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アスレティックトレーナーの勤務中の怪我: その実態は?

これも一種の「職業病」、なんでしょうかね。アスレティックトレーナー(AT)はその身体をそれなりに酷使する仕事ではありますから、当然勤務中に「怪我」を負う可能性もゼロではないわけです。

で、気になるのが、どんな怪我が多いのか?どれくらいの頻度で起こるのか?なんですが、こう言った分野の研究やデータは看護師や理学療法士の間ではそれなりに報告としてまとめられているものの、ATのそれは皆無。台湾のAT103人を対象にした論文がひとつある1 程度で、意外にも大人数を対象にした大規模な調査はここまでに一度も行われていないんだそうです。

下の論文2(↓)では「しかもATは例え怪我をしても他人に『報告』を粉うことはせず、自分で何とかしてしまおうという傾向が強い」「だからこそ労働局の統計はこれに限っては当てにならない(=独自の調査をする必要がある)」と書かれていますが、これは確かに自分にも当てはまるので頷いてしまいます。私も恥ずかしいことに仕事をしていて数回身体を傷めました経験がありますが(学生の頃の話です、と言い訳をさせていただきます)、まぁこの怪我だろうな、と自己診断ができてしまうので、医者にかかろうとは(よっぽどのことでなければ)思わないのです。
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データがないなら取りましょう!ということで、BOC-certifiedで現役で働いている10000人のATを対象にアンケートを取った結果をまとめたのがこの論文。2 18.3%にあたる1826人から有効回答があったそうです。18.3%って低いな、と思うかもしれませんが、10000人に回答権を得ていないATが含まれていた可能性はありますし(i.e. 既に引退していた、とか、休職中・転職などで「現役AT」ではなかったなど)、この手の大規模なアンケート調査は一般的に2割強から3割の回答があれば上出来とも言われます。しかもこのアンケートは130問の質問項目があった(=非常に長い、つまり嫌がって回答しない人が多くなる)、とありますから、個人的には1826人というこの数字は決してものすごく悪いものではなかったと感じています。しかし、その分sample biasの可能性は高まります。回答者に回答したいという何らかの強いモチベーションがあった→それは何故か?と考えを巡らせれば…例えば最近大きな怪我をしたことがある人や現在職場環境に不満があってそれを世間に知ってもらいたいと思っている人が積極的に回答を行った可能性、つまり、このアンケートの回答は職業全体のそれをrepresentしきれていない可能性が残ります。実際に、回答をしたATはしなかったATに比べて性別、職歴、居住地域分布は統計的に有意な差はなかったそうですが、年齢が著しく高い(50歳以上が11.4% vs 9.5%, p = 0.02) 兼 大学・高校勤務者が著しく多い(大学勤務 25.6% vs 18.9%; 高校勤務 31.6% vs 26.7%, p < 0.0001)という違いがあったそうです。
今回の論文のデータはAT業界全体を代表するようなデータではない。この点は考慮して結果を解釈しなければいけませんね。

で。カギとなった質問は1) 過去一年以内に勤務中怪我をしたか? 2) もしあった場合、それをどう報告し、 3) どう処置・処理したか?ということだったんですが、結果へ飛びます。
*この研究では1) ちょっとした救急処置以上の処置が必要だった; 2) 通常勤務の妨げになった; もしくは3) 1日以上勤務ができなかったものを「怪我」として報告するよう指示されていたのこと

● 過去一年以内に勤務中の怪我があったか
これには全体の13.5%(95%CI 12.0-15.1%)である247人がyesと回答。怪我をしたAT(n = 247)としなかったAT(n = 1579)を比べると、これらの2グループ間には年齢、職歴、平均勤務時間等に大差はなかったものの、怪我をしたATはより 女性であり(58.7% vs 48.1%, p = 0.002)、高校勤務者である可能性が高く(44.1% vs 34.5%, p = 0.01)、勤務時間にバラつきがある(=一年の間で勤務時間が最も多い月と少ない月の差が週10時間以上ある、77.7% vs 67.6%, p = 0.01)ことが報告されています。

● 受傷率
247人が報告した怪我は全部で419件(一人あたり1.7件)。これはIncident Rateに直すと200,000勤務時間あたり21.6件という数字になるようです…と言われてもなんだかピンときませんが、つまるところ9,259勤務時間あたり1件の怪我が起こる、とも言い換えられますね。…とすると、私が大学で勤務していた経験を元に週80時間勤務x52週とざっくり計算して、端数切捨てで一年間約4,000時間働いていたと仮定すれば、約2.3勤務年毎に一件の怪我が起こっていた、ということになります。ここまで私が現場で働くATとして勤務したのが7年ですから、3件の怪我を受傷していればこの仮説は少なくとも私には成り立ちます。あれ、腰2回、右親指…丁度3件やってるなぁ…。

● 怪我をする職場環境・時期の傾向
怪我は「中・高校」の現場で最も多く起こっており、最も低いのが「クリニック・病院」。このふたつを比較すると、「クリニック・病院」に比べて「中・高校」勤務のATは怪我を約2.5倍起こしやすい(RR 2.45; 95%CI 1.76-3.41)んだそうです(ちなみに大学はRR 1.67; 95%CI 1.18-2.37)。勤務時間が長くなればなるほど、受傷率も上昇する(p = 0.02)そうで、なるほど下のテーブルを見る限りでは8、9、10月と4月の怪我が多く(棒グラフ)、これらの月は勤務時間も長い(折れ線グラフ)です。別の捉え方をすれば、アメリカの学校(中・高校や大学)に勤務をしていればこれらの月は年度初めと年度の終わりで、選手の出入りも激しくバタバタと忙しい時期でもあります。単なる勤労時間に反映されきらない、仕事の濃度というか密度というか、そこらへんも関係があるんでしょうか(「考察」では疲労やバーンアウトの影響があるのではと書かれています)。
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● 怪我の内訳と内容
怪我した部位で多かったトップ3が1) Trunk (30.8%)、2) Lower Extremity (25.9%)、3) Upper Extremity (18.2%)。もう少し細かく関節別に見ていくと、一番多いのは1) (25.9%)、次いで2) 手・指(8.9%)、3) (8.5%)となるようです。種類としてはTraumaticな筋肉・腱・靭帯・関節への怪我が最も多く(43.7%)、怪我のメカニズムは自発的な身体の動きが過半数を占め(63.2%)、次に物(i.e. ボール)や人との物理的な衝突(23.5%)、落下や転倒(3.6%)が挙げられています。自発的な身体の動きとは何ぞや?と思うところですが、これはこのうち23.1%はWater CoolerやIce Chestを持ったり運んだりしている最中のもの、そして12.2%は慢性的な動作の繰り返しで、そして7.0%は患者を動かす際に起きたものなんだそうです。ほうほう…。

● 怪我の処置
怪我をしたATの半数(125/247人、50.6%)が仕事に支障が出たと答えたにも関わらず、そのほとんど(111/125人、88.8%)が仕事を休まず、業務内容を修正(modify)する形で勤務を続行したとのこと。

で、こちらも同様にほぼ半数のAT(137/247人, 55.5%)が何らかの「医療ケア」を受けたそうなんですが、うち、自分で自分を診たのが最も多くて31.2%、自分のかかりつけの医師に診てみらったが30.8%、次いで同僚が23.9%、雇用主である医療従事者が9.7%、そして救急病院に行ったが4.0%だったそうな。

しかーし。実際に労災に報告をしたのはたったの22.7%(56/247人)というのだから驚き。報告を怠った理由としては「自分で何とかできる程度のものだから(71.2%)」、「報告基準を満たしていないと判断したから(20.4%)」、「仕事に悪影響が出ると思ったから(12.6%)」などなどなんだそうですが…すごいですね、実は私、どんな怪我なら報告するべきでどんなものなら報告しなくてもいい、というその基準すら知りません(そういったトレーニングや教育を受けた記憶がありません)。実際のコメントもいくつか紹介されていますが、「I wanted to select the physicians, not the WC coordinator」や「Paperwork sucks. I did not want to use industrial doctors to treat it」という内容のものもあってうむむむむなるほどなぁという感じです。労災が適応されると指定された医師のみしか受診できない。ローカルな医者について色々耳に入ってくる職業柄、あの人に診てもらいたくない・診てもらいたい、というのはどうしてもありますもんね。

この一年間の受傷率が13.5%というのは一般労働者(13.1%3)やPT/OTのそれ(13.5%4)と大差ないらしいんですが、医療のプロである我々が医療のシステムを活用していない(正規ルートで医者にかかっていない、労災にするべき報告していない)というのは見た目以上に多くの問題を含んでいる気がします。自分が使おうと思わないものをどうして人に勧めるのか、とか…。健康を推奨する立場の人間がどうして自分の身体のケアにしっかり時間を取らないのか、とか…。かくいう私もそのタイプの人間なんですけど。

いやいや、とにかくデータとして非常に興味深い論文でした!次はもう少し細かい分布も見てみたいです(中・高校のみ、大学のみ、プロでもNBA vs NFL vs MLBのATのデータ、などなど)。後続研究を待ちます!

1. Ju YY, Cheng HY, Hsieh YJ, Fu LL. Work-related musculoskeletal disorders in athletic trainer. J Occup Rehabil. 2011;21(2):190–198.
2. Kucera KL, Lipscomb HJ, Roos KG, Dement, JM, Hootman JM. Work-related injury and management strategies among certified athletic trainers [published online ahead of print June 13, 2018]. J Athl Train. 2018;53(6). doi: 10.4085/1062-6050-232-17.
3. Fan ZJ, Bonauto DK, Foley MP, Silverstein BA. Underreporting of work-related injury or illness to workers' compensation: individual and industry factors. J Occup Environ Med. 2006;48(9):914–922.
4. Darraugh AR, Huddleston W, King P. Work-related musculoskeletal injuries and disorders among occupational and physical therapists. Am J Occup Ther. 2009;63(3):351–362.

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  by supersy | 2018-07-12 19:21 | Athletic Training | Comments(0)

完全帰国しました、と、しゃっくりの話。

最終告知です!7月14日(土)のEBP講習があと一週間半後に迫っています。席がまだ若干数残っていますので、興味のある方はぜひ!

今回は基礎レベルの「治療介入編」と(3時間、3.0 EBP CEUs)、臨床応用レベルの「治療アプローチ・AMI編」「治療アプローチ・腱障害編」(各2時間、それぞれ2.0 EBP CEUs)をまとめて一日で開催します。日程と構成は以下の通りです。

<講習日時>
2018年7月14日(土)
9:30am-12:45pm  エビデンスに基づく治療介入: 基本から応用まで
           *途中休憩15分含む3時間講習
12:45pm-14:00pm 昼食(各自)
14:00pm-16:00pm エビデンスに基づく治療アプローチ: AMIと抑制解除療法
16:15pm-18:15pm エビデンスに基づく治療アプローチ: 腱障害リハビリ

ちなみに、基礎レベルの講習は「エビデンス(科学的根拠)に基づく…」とかよく耳にするけれど、どういうことか実はよくわからない、今更ヒトにも聞きにくい、という完全初心者さんウェルカムな講習です。午後に行う講習ふたつはどちらも「臨床応用レベル」の講習で、今までの「基礎レベル」の内容から一歩踏み込み、実際に臨床の現場で皆さんがぶつかっていそうな症例についてお話をします。「エビデンスに基づく治療介入: 基本から応用まで」講習の事前・同日履修を強くお勧めしますが、必須ではありません。p値や効果量の何たるかがわかっている方であれば問題なく楽しめる内容になっております。

全講習、参加者の資格は問いません。元々ATC資格保持者さんのためにと思って企画した講習でしたが、今までPT、OT、柔道整復・あんま・鍼灸師さん、医師の方や大学教員・研究者さんなど幅広くご参加頂いており、学生さんも大歓迎です!リピーターさんも、リフレッシュにまたという方も結構いらっしゃいます。


<定員> 各講習45名

参加は一番興味のあるコースひとつだけでも、お好きな組み合わせで2つでも、3つ全てでも。お申し込みはGuardians Athletic Training & Therapyのウェブサイト上のこちらから(お手数ですが、複数講習参加する場合はリンク先から各イベントひとつずつお申し込みください)。複数受講される方には一昨年から導入した『セット割引』システムが適応、そして『学生割引』も健在です。

<受講料> 
一般 3時間講習(基礎編) 9,000円; 2時間講習(臨床応用編) 各6,000円
   2講習同時申込で10% off
    (例: 基礎+臨床応用で1,500円引き、臨床応用講習2つで1,200円引き)
   3講習以上同時申込で15% off
    (例: 基礎1つ+臨床応用2つで3,150円引き)
学生 3時間講習(基礎編) 8,100円 (10% off - 900円引き);
   2時間講習(臨床応用編) 各5,400円 (10% off - 600円引き)
   2講習同時申込で20% off
    (例: 基礎+臨床応用で3,000円引き、臨床応用講習2つで2,400円引き)
   3講習以上同時申込で25% off
    (例: 基礎1つ+臨床応用2つで5,250円引き)
     *現役大学・専門学校生(国内外不問)さん対象。申込後に学生証の提示が必要です、




で、本題です。そういえば前回の更新で書き忘れたんですけど、完全帰国しました!日本に帰ってきてからはや一か月、イベント盛りだくさんで書きたいことがいっぱいあるんですけど、まずは順番に。

日本に帰国する直前はPRI本部のあるネブラスカはリンカーンにお邪魔していました。一番の目的は初開催のNon-Manual Workshopに参加することだったんですけど(余談ですがこの講習本当に濃く、有益な内容でした、PRC/Tの皆さん一度機会を見て行ったほうが良いです…)、その前日に諸々の打ち合わせも兼ねてぴょこっとPRIに顔を出したら、PRIVYにゲスト出演することになって3本ほど収録してきました。

PRIVYというのはPRIが行っている有料動画配信サービスで、毎月4-6つのペースで動画(20-50分程度)がアップされています。雑誌の定期購読の要領だと思っていただければ。一月あたり$37か、年間$360($84割引)でSubscribeすることが可能です。内容はエクササイズの紹介から、最近PRIが受けた質問に対する回答まで実に様々ですが、ロンのおしゃべりに同席している雰囲気の、インフォーマルさが個人的には大好きです。

ちょっとどんな感じか動画を見てみたい、と言う人は無料視聴用のサンプル動画3本をご覧ください。


今回のトピックは私の「月に一度くらいしゃっくりが出るんですよね。これは『多い』と言われたことがあるんですけど…ロンはしゃっくりをどのようにとらえています?」という質問です。ロンのしゃっくりに対する解釈と対処法についてのお話が聞けます。興味のある方はぜひ!

んで。

このお喋りの後、興味が沸いたのでしゃっくりに関する文献をいくつか読んでみました。分かったことをまとめます。

英語でしゃっくりは広くHiccupsと呼ばれますが、正式な専門用語ではSingultusっていうんですって。これは一般な米国医療従事者でもまず知らない名前だと思う…。定義としては「直後(35ミリ秒後)に声門閉鎖を伴う、リズミカルな横隔膜の痙攣1で、しゃっくりが起こっている最中は呼気筋肉が完全に抑制されてその活動が全く行えないんだそう。しゃっくりが48時間以上続けば「persistent」30日以上続けば「intractable」と医学的に名前がつくんですって。そんなに長く続けば不眠症になり、疲労は蓄積し、食事ができずに体重減少・栄養失調などを起こしかねず、QOLに影響が出ることは明らか。2 うわー想像するだけでもしんどい。

その原因には様々なものが挙げられるのですけど、術前に全身麻酔の処置をしている際や、その間でしゃっくりが出るケースは多いというのは初耳。慢性しゃっくりの既往歴がある患者さんには特に慎重に麻酔を行わないといけないのだとか。他にも、手術中Vagus nerveの損傷やdisturbance、投薬で電解質バランスが乱れたりなどが原因で手術中のしゃっくりが起こったりということもあるらしい。 2

しゃっくりは反射メカニズムによって引き起こされており、
1) Afferent impulsesがVagus nerve、Phrenic nerve、もしくはT6-12の交感神経鎖を通じてHypothalaus (視床下部)、Brainstem (脳幹)、脊髄C3-5にあるHiccup Reflex Centerに送られる
2) Hiccups Reflex Centerがそのメッセージを受け取り、Efferent limbにシグナルを送る
3) Efferent limbであるPhrenic nerveに刺激された横隔膜、Intercostal nerveに刺激された肋間筋、斜角筋とVagal branchに支配された声紋がそれぞれ収縮もしくは閉鎖という反応をする→しゃっくりが起こる、
という出来事が順番に起こって引き起こされる現象なのだそう。何目的の反射なのさ?ってのが気になるところですが、しゃっくりは胎児に頻繁に起こり、子供や成人すると頻度が減ることから「主に胎児用の羊水を飲み込んでしまわないための反射ではないか」と言われてはいます…が、詳しいことはまだまだ分かっていないんだそうな。2

しゃっくりはただの呼吸反射ではない、という文章も印象的で、しゃっくりは咽頭と喉頭にある二つの機能的コンプレックスがReciprocal inhibition (相反抑制)を適切にできなくなったことによって起こるのだと。「二つの機能的コンプレックス」というのは声門閉鎖コンプレックス (glottis closure complex)と吸気コンプレックス (inspiratory complex)というものなんだそうで。2 わーもうこのへん全然聞いたことない名前ばっかり。だから、これらAfferent nerveに圧を与えるような変化(i.e. 腫瘍や妊娠)や炎症などによるirritation(食道炎や喘息など)でしゃっくりが起こる例が多く報告されているというのは至極当然なことなんでしょうね。 しゃっくりの原因として最も多いのは消化器官の疾患、パーキンソン病や多発性硬化症に代表されるような神経疾患、そして胸郭内の疾患らしいのですが(頻繁に起こる慢性しゃっくりは脳幹障害の可能性を示唆している、という衝撃的なタイトルの症例報告もありました3)、他に、代謝系の疾患(i.e. 糖尿病、腎臓疾患)で電解質のバランスが崩れることで起こったり、なんと精神疾患と結びつけられることもあるとのこと。文献にあった表2を抜粋しますが、こんな感じ(↓)。ひゃー長いリスト。前述したように手術や投薬などの「治療」がしゃっくりの原因になることもあるし、しゃっくり患者の「原因」を特定することは非常に難しいのだとか。
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これだけ原因が多岐に渡ればその治療が単純じゃないというのは一目瞭然かと思います。診断にもその治療にも複数の専門家が関わるべきである、というレビュー論文の結論はなかなかに頷けました。2 その他の介入論文を読んだ中ではVagal activityを増やすための手段のひとつとして、Vagus nerveにe-stimで直接刺激してしまえ!というもの4と、いやいや呼吸介入をしてCO2 Retentionを増やせばしゃっくり止まるべ、5という論文が特に面白かったです。前者は少し乱暴な感じがしますが(一時的に止まるだけで、また始まってしまうのでは?)、後者はプラスチック・バッグを抱えて呼吸するだけなのでお金はかからないし自分でできるし、利点は大きくあるように思います。

少し飛躍になるかもしれませんが、これは以前言及した、一般的頸椎痛・腰痛の患者はHypocapniaに陥っている、という話ともつながるので少しゾクゾクしております。しゃっくりが血中CO2濃度を高めることで解消された→しゃっくりは血中CO2濃度が異様に下がったことで起きた可能性がある、と先の研究を解釈すると、実はしゃっくりもHypocapniaが原因のひとつとしてあって、つまりハイパーインフレーション(息を吸い過ぎて胸郭が膨らんでいる)患者に見られる現象なのではないか、ということが言えるんじゃないかと思うんです。そのような患者には(例えばPRIが推奨しているような)息を長く強く吐くような呼吸法を実践することで血中CO2濃度が上がり、しゃっくりが止まる可能性を大いに示唆していると言えます。ひゃー、つながるねー、つながるなー。この論文ロンに送っておこう。

1. Samuels L. Hiccup; a ten year review of anatomy, etiology, and treatment. Can Med Assoc J. 1952;67:315–322.
2. Kohse EK, Hollmann MW, Bardenheuer HJ, Kessler J. Chronic hiccups: an underestimated problem. Anesth Analg. 2017;125(4):1169-1183. doi: 10.1213/ANE.0000000000002289.
3. Shastin D, Nidamanuri P, Nannapaneni R. Recurrent hiccups may signal brainstem pathology and should be investigated. BMJ Case Rep. 2018;pii:bcr-2017-222926. doi: 10.1136/bcr-2017-222926.
4. Petroianu GA. Treatment of hiccup by vagal maneuvers. J Hist Neurosci. 2015;24(2):123-136. doi: 10.1080/0964704X.2014.897133.
5. Obuchi T, Shimamura S, Miyahara N, Fujimura N, Iwasaki A. CO2 retention: the key to stopping hiccups. Clin Respir J. 2018. doi: 10.1111/crj.12910.

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  by supersy | 2018-07-06 23:20 | PRI | Comments(0)

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