Spondylolisthesis(脊椎すべり症)と向き合う。
Spondylosis
Spondylolysis
Spondylolisthesis
これ、全てspondy (= vertebra)に起こりうる異なる症状を指します。
初めて習ったときは冗談かと思ったものです。
これらのSpondy一家(Spondylopathy)はどれも名前が似たり寄ったりで、
スペルも発音も複雑だし、学生の頃はテスト前に泣きそうになって覚えたっけ。
一応簡単にそれぞれを定義しておくと、
Spondylitis = inflammation of the vertebra
Spondylosis = degeneration of the vertebra
Spondylolysis = defect (stress fx) of the vertebra in pars interarticularis
Spondylolisthesis = anterior slippage of the vertebra due to bilateral spondylolysis
という感じでしょうか。
最も深刻であるSpondylolisthesis(スポンディローリスシーシス、と読みます)は、
日本語では脊椎すべり症と呼ばれているそうで。
さて、このIsthmic Spondylolisthesis。
Young Athletes(成人前の若い選手)のPersistent LBPの原因第一位であると言われています。
ただ、同時に、かなりの割合がasymptomatic (無症状)であるという統計もあり、
診断が非常に難しいというやっかいな怪我でもあります。
今のところ、研究によれば絶対的Diagnostic Gold StandardはBone scintigraphy with single photon emission computed tomography (SPECT)であり、その適切な診断力はMRIをも上回ります。
(MRIのsensitivityはSPECTのそれと比べて80%と低く、false negativeが有り得ることに。
Masci et al1の研究でも50件の脊椎すべり症患者のうち中10件を見逃すという結果が出ています)
さて、それではクリニシャンは画像診断の必要性の有無を決めるために、
一体どういった診断方法が可能なのでしょう?
単純に触診してみる、というのはどうでしょうか。
Bryk and Rosenkranz2 がSpondylolisthesisの患者のレントゲン写真には"Spinous process sign"という棘突起の階段状変形(↑上の写真に見られるような、脊椎が前方にすべった結果生まれる、階段の段差のような凸・凹みを意味する。一般的によくStep Deformityと呼ばれます)が見られる、と発表したことから、これを触診でdetectすることができるのでは、という考えが広まり、Spondylolisthesisの診断の一環として、「Spinous processを順番に触診していく」という方法が教えられるようになりました。
これが本当に信憑性のあるものなのかという研究を行ったのがCollaer et al3。
3人の異なる理学療法士が30-44人の患者を対象に触診を行った結果、
Step Deformityの有無のみでSpondylolisthesisが診断できるか、という統計は以下の通り。
SpondyのSpecial Testと言うと、私はこれ(↑)くらいしか知りません。
Single-Leg/One-Legged Hyperextension Test、またの名をStork Standing Test。
患者は片足で立ち、後ろに仰け反るように腰を過伸展する。これによって腰部に痛みが出るようであれば、陽性。Spondylolysis/Spondylolisthesisの可能性高し。
Starkey et al4によれば"Iliopsoasに引っ張られ、腰椎が前方に動くことでPars Interarticularisにshear forceがかかり、痛みが起こる"のだそう。
このテスト、非常に有名なのに研究している文献はひとつだけ見つけました。
探すのに苦労しました…見つけたときは一人小躍りしてしまった。
Masci et al1によれば、このスペシャルテストの統計は:
"This study suggests that the one-legged hyperextension test is a poor predictor of active spondylolysis and therefore does not assist doctors in detecting this condition"と、Masci氏自身も厳しい結論を出しています。
●Clinical Prediction Ruleの必要性
触診のみ、もしくはスペシャルテストひとつのみが効果的でないなら、
いくつかを組み合わせるよりありません。所謂、Clinical Prediction Ruleってやつです。
前々回紹介した、Wells Scoreみたいなもんですね。Ottawa Ankle Rulesとか。
なかなか面白かったのがKalpakcioglu et al5による記事。
SpondylolisthesisによるLBP患者と、non-spondylolisthesis LBP患者を別グループにわけ、
それぞれの症状の出方の違いを見てみよう、と調べた結果…
優秀なもの
- Weak and drooping abdominal wall (99% vs 60%)
- Sign of slipping (palpation) (88% vs 0%)
- Absence of pain with Lumbar flexion (痛みアリが19% vs 96.7%)
- Pain with Lumbar extension (79% vs 33.3%)
- flexionでは痛みがないがextensionではある、という限定の仕方をしたら面白いかも?
- Pain with double leg raising (87% vs 23.3%)
そこそこ優秀なもの
- Paravertebral muscle hypertrophy (65% vs 30%)
- Increased lumbar lordosis (58% vs 36.7%)
- Sign of slipping (inspection0 (21% vs 0%)
- Hamstring spasm (27% vs 3.3%)
- Lumbar lateral flexion (46% vs 16.7%)
ということになりそうです。例えば、この9項目のうち5つ当てはまったら、
みたいなルールを作ったら面白そうですね。
今回主に読んでみた文献と個人的な偏見を総まとめすると、
2. よって、この年齢の患者が腰の痛みを訴えた場合の診断に、
a. 触診によるStep Deformityの確認は行ったほうが良い(rule-inのため価値はアリ)
b. One-legged hyperextension testは行わなくても同じかも
c. 幾つかの症状を組み合わせたPrediction Ruleの製作が今後必要になってくる。
その項目の候補としては:
- 触診によるStep Deformityが確認できる
- Lumbar lordosisが確認できる
- Paraspinal muslceがhypertrophyだが、Abdominal wallにatrophyが見られる
- Hamstring Spasmがある
- Lumbar flexionでは痛みがないが、extensionで痛みがでる
…のうち、3つが当てはまればとりあえずx-rayを(←数字は適当だけど)。
そしてそれがpositive/inconclusiveならばSPECTをという流れはどうだろうか。
もちろん新しいルールを作るとなれば更に研究が必要だけれども、
とりあえずこういった項目が現在のevidenceによればパワフルかと。
3. 疑わしきは診断画像を。X-rayをまず撮るべし。
SpondylolisthesisがYoung AthleteにおけるPersistent LBPの原因No.1ということを忘れずに。
Gold StandardはBone Scintigarphy with SPECT。これは最終診断に。
…みたいな感じになるかなぁ、と思います。
多少、最後の仮想・Prediction Ruleの項目は私の偏見を含んでいますが。
もし、他にも面白い記事や使えるspecial testをご存知の方がいましたら、
是非教えてください!
1. Masci L, Pike J, Malara F, et al. Use of the one-legged hyperextension test and magnetic resonance imaging in the diagnosis of active spondylolysis. Br J Sports Med. 2006;40:940-6.
2. Bryk D, ROsenkranz W. True spondylolisthesis and pseudospondylolisthesis: the spine process sign. Can Assoc Radiol J. 1969;20:53-6.
3. Collaer JW, McKeough DM, Bossionnault WG. Lumbar isthmic spondylolisthesis detection with palpation: interrater reliability and concurrent criterion-related validity. J Man Manip Ther. 2006;14(1):22-9.
4. Starkey C, Brown SD, Ryan J. Examination of orthopardic and athletic injuries. 3rd ed. Philadelphia, PA: F.A Davis Company; 2010.
5. Kalpakcioglu B, Altinbilek T, Senel K. Determination of spondylolisthesis in low back pain by clinical evaluation. J Back Musc Rehabil. 2009;22:27-32.
by supersy | 2013-02-06 19:30 | Athletic Training