PRIポスチュラル・レスピレーション東京講習終了!

ついについにこの日が!12月22・23日にPRIポスチュラル・レスピレーション講習を日本で初めてお送りすることができました、50名の参加者さん+2名のラボアシスタント+2名のPRI講師で文字通り熱気むんむんあふれる2日間でした。参加してくださった皆様、そして主催していただいたスポーツプログラムスのスタッフの皆様、本当にありがとうございました!
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PRIは生きた講習なので、少しずつ教える内容は変化しています。PRI講師間でも「ここを強調して教えよう」「ここはこういう誤解は招かないようにしよう」と肩を叩き合い、確認し合って足並みを揃えたりもしますし、講習中使うテキスト(教科書)もここはもっと説明しなきゃいけないんじゃないか、ここはいらないんじゃないか、このページをこっちへ持ってきた方がいいんじゃないか、などと常に話し合い、改訂を行うことで、よりよいメッセージのdisseminationを目指しています。そういう意味では、ポスチュラル・レスピレーションという講習そのものがまだまだ育ち盛りのコースだなと思うんです(これは、ポスチュラル・レスピレーションが以前は唯一のPRI講習であり、3日間を使って頭からつま先まで教えるような内容だった…という歴史的な背景を理由に含みます)。まだまだいじる余地と楽しさがあります。もっともっとシャープで面白いものになり続けると思います。

そういう講習を教えるのですから、勝手に内容を変えることなくオリジナルを保ったままで、どう情報を整理しようか、様々なバックグランドから来られる参加者さんに平等に均等に理解してもらうにはどういう日本語を使えばいいか…この試行錯誤の作業は楽しくもあり、時に苦しくもありました。「すごくいいものができそう!」「いや、全然できない気がする」という気持ちのアップダウンの繰り返しの一年半でした。講習開始直前には色々な気持ちが絡み合って講師二人とも妙なテンションになり、「ロンさんが!!!大丈夫、できるよって!!!言ってくれてる声が聞こえる!!!」と励まし合いながら臨みました(笑)。

そんな講習だったので、終了後に参加者の皆さんのナマの感想や建設的な意見・提案を聞けてとてもありがたかったです。受け取り手があっての講習会ですので、参加者さんの学びに最も適切な形態をとれるよう、頂いた意見を元により良いポスチュラル・レスピレーションの形作りに取り組んでいきたいと思います。実際、この一年間で日本で教えられるマイオキネマティック・リストレーションも進化してきましたし、これからポスチュラル・レスピレーションも進化し続けていく予定です。現時点でのベストの講習だった、という終わっての達成感はありますが、これからもより濃い講習を目指して頑張っていこうと思います。あと4日で大阪でのポスチュラル講習がありますが、そちらもがんばるぞう。
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空気の流れ(エアフロー)が見えますか?という切り口からの、刺激だらけの講習会でした。熱意ある参加者さんに助けられ導かれ、あっという間の2日間、楽しかったです。ありがとうございました!

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  # by supersy | 2016-12-24 10:00 | PRI | Comments(0)

月刊トレーニングジャーナル1月号発売 & Lelli Test、改め『Lever Sign Test』は結局のところ使えるの?最新エビデンスまとめその3。

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月刊トレーニング・ジャーナル1月号が発売になっています!連載8回目の今回は「脳震盪シリーズ」第三弾です。今回は脳震盪からの回復、というところに焦点を置き、現行のガイドラインで推奨されている「休息」について掘り下げたのち、最新エビデンスに基づく「休息」とは逆の発想の治療法についても言及しています。私はものすごく近い将来こっちがスタンダードになると思っているのですが…。興味のある方はこちらからどうぞ。一部書店で販売していますがオンラインでも購入可能で、送料は無料だそうです。これで脳震盪シリーズは一区切りで、次回からはまた別のトピックに移ります。



思いっきり私事ですが、2016年秋学期が無事に終了いたしました!学生としても、教授としても、です。明日、日本に帰ります。EBP、PRI、EBP、PRIと講習が立て続けにあるので楽しみです!もう一仕事して12月を無事に終えたら、少し年始はゆっくりしたいなぁと思っちょります。

さて。今回のブログは本当に脈絡がないのですが、以前に何度か書いたことのあるLever Sign Testについて、新しい論文を見つけたのでまとめておきます。なので、最新エビデンスまとめその3ということにしておきますね。以前の記事へのリンクも下に貼っておきます。

Lelli's Test―ACL断裂のための新しいスペシャルテスト!?
Lelli Test、改め『Lever Sign Test』は結局のところ使えるの?最新エビデンスまとめその1。
Lelli Test、改め『Lever Sign Test』は結局のところ使えるの?最新エビデンスまとめその2。

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2015年12月発表らしいこの論文1…どうして前回のまとめのとき(2016年3月)に見つけなかったんだろう。見落としていたのかな?ちなみにこれはPMCなので、誰でもフリーアクセスで読めますよ。興味のある方はこちらから。

今回のこの研究で評価できるのは1) 麻酔有りと無しの場合を比較したのち、2) 被験者全員がDiagnostic Gold StandardであるArthroscopy(内視鏡)をしてACL断裂の有無を確認している、というところですね。例えばDr. Lelliの以前の研究2なんかは診断基準としては甘いMRIを使ってましたからね。

ただ、inclusion criteriaはちょっと不可解です。「内視鏡によってACL断裂が認められた患者117人 (男96人、女21人、平均25.8 ± 5.9歳)」ということなんですけど、もし前述の「実験の手順」の記述が正しいとしたら、この実験で検証された患者が被験者になれる資格(eligibility)があったかどうかは一番最後に判明したことになります。被験者になれるかどうかわからないまま、とりあえず実験に参加させて最後にふるい落とす…そういう実験デザインは聞いたことがありません。そういう意味ではこれはRetrospective Studyってことになるのでは?Prospectiveでそんな後付けのinclusion criteriaってありますか?どうしてinclusion criteriaを「Physical Examの結果、(Lachman、Anterior Drawer、Pivot Shiftのいずれかが陽性などで)ACL断裂の疑いが濃厚な患者」にしなかったのか?それで診断研究の一環として最後に内視鏡をして、実際にACL断裂の有無で2x2 Tableを作ればよかったのに…。 「ACL断裂があるかないかわからない」患者を使うからSensitivityもSpecificityも実際の臨床状況に近い数値が出るんです。「ACL断裂があることがもうわかっている」患者しか使わなければ、Sensitivity(除外力)しか求めることができませんし、Specificity(確定力)は未知のままです。確定力と除外力のバランスが取れていることが確認できなければ、「触れただけで全ての者にぼこぼこ陽性を出してしまうようなやたら敏感なだけのテスト」ではないという保証がないではありませんか。これは比較的致命的なデザインミスかも。

まぁとりあえず読み進めます。2人の"臨床家"が、手術前の患者の麻酔が無い時とあるときに健側と患側の両膝にLever Sign、Lachman、Anterior Drawer、Pivot Shift Testを使って結果を記録。この際、2名の臨床家はお互い、もうひとりの臨床家がどういう判断を下したのかを知らない状態(=independently assessed, blinded to the other clinician's results)で陽性・陰性の判断を行います。しかし、この臨床家(clinician)という緩い表現もあまり文献では見かけませんね、整形外科の医師なんでしょうか?PA?AT?臨床経験はどのくらい?Lever Sign Testのトレーニングをどのくらい積んでいるの?これもここらへんが分からなければ、再現性の高さが保証されませんね。
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で、結果です(↑)。麻酔前と後での数字を比べると、1) Pivot Shift TestとAnterior Drawerは患者が意識がある状態では除外力に限界がある。そして、2) Lachman TestとLever Sign Testは麻酔の影響が比較的少ない、つまり、意識がある患者に行っても有効、ということが言えそうです。Muscle spasmやGuardingの影響を最も受けにくい、と言い換えてもいいですね。4つ全て比較しても、Lever Sign Testが一番優秀ですね!94%、98%とは非常に高い数値。前回紹介したThapa氏らの研究3の85.71%より高いです。

ちなみに2人の臨床家のテスト結果を比較したInter-rater Reliabilityも計算されているんですけど、ICCがLever Sign Testで0.89と0.96、Lachman Testで0.85と0.91、Pivot Shift Testで0.82と0.88に、Anterior Drawer Testで0.84と0.93と、いずれもかなり優秀でした。これも4つ比較するとLever Sign Testが一番高いんですね。Lever Sign TestのReliabilityが報告されたのはこれが初めてじゃないかな?「どんな経験を持つ臨床家がテストしたのか明記されていないので、再現性は保証されない」ということはくどいくらいに強調しておきたいですが、それ以外はencouragingな結果です。

さて、著者らはLever Sign Testのシンプルさと実用性の高さ、そしてACL断裂という傷害の解剖学的な観点から「tibiaではなくfemurをmanipulateすることは理に適っている」と論じています。その上で、他の一般的なACLテストよりもLever Sign Testのほうがsensitivityとreliabilityの高い、有効なテストである、というのがこの論文の結論です。私は個人的に、以前にも論じたようにLever Sign Testのそういった利点を踏まえたうえで、
1. 95%CIは分析含まれておらず、決定性のある統計かは不明
2. この研究の前述したinclusion criteriaでは、研究に多大なバイアスが生じている可能性がある
3. Exclusion criteriaに、medial meniscus posterior root tear, bilateral ACL tear, multiple ligament injuries or previous arthroscopic surgeryが含まれていることから、こういった患者に対するLever Sign Testの有効性は全く分かっていない
4. 試験者の素性(といういい方もアレですけど)もわからないので、私のするLever Sign Testと彼らのするそれがどれだけ一致するか不明…
という大きな制限がこの研究には存在するのだ、ということも噛みしめておきたいと思います。この論文も読めてよかったけれど、研究の質や読みごたえとしてはThapa氏らの研究3のほうが面白かったなぁ。

個人的には、次は被験者対象をもっと拡大して、半月板損傷付随やACL再断裂の患者にどれほどLever Sign Testが有効なのかということについて学んでみたいです。そんな研究出ないですかね、楽しみにしてます。しかし、これだけ名実ともに大きくなってくると、いよいよ下肢の傷害診断の授業でLever Sign Testも教えなきゃいかんな。来学期、少し膝のところ内容を入れ替えてみるか…。

1. Deveci A, Cankaya D, Yilmaz S, Özdemir G, Arslantaş E, Bozkurt M. The arthroscopical and radiological corelation of lever sign test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Springerplus. 2015;4:830. doi: 10.1186/s40064-015-1628-9.
2. Lelli A, Di Turi RP, Spenciner DB, Dòmini M. The "Lever Sign": a new clinical test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014. doi:10.1007/s00167-014-3490-7.
3. Thapa SS, Lamichhane AP, Mahara DP. Accuracy of Lelli test for anterior cruciate ligament tear. J Inst Med. 2015;37(2):91-94.

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  # by supersy | 2016-12-14 21:00 | Athletic Training | Comments(0)

息を「吐く」重要性: 横隔膜への徒手療法で頸椎・腰椎・股関節の可動域が改善する?

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ついさっきですが、スカイプ経由で第二回スポーツ救急サミットにて発表させていただいておりました(日本時間では昼、私には夜10時過ぎでした)。途中コネクショントラブルで会話が切れてご迷惑をおかけしましたが、私の発表後もそのまま繋いでいただいたので思いがけず他の先生の講義を聞く貴重な機会もあり、日本でのスポーツ救急対応にかける皆様の熱意が伝わってきてこちらにもとても良い刺激になりました。山本先生、太田先生を始めとするお世話になった関係者の皆様、ありがとうございます。

それから、引き続き12月25日開催のEBP講習のお申し込みも受け付けております!クリスマスにも関わらず、都内や関東圏はもちろん大阪、滋賀、福岡、熊本に福島など、様々なところからお申込みいただいていて、とても有難い・嬉しいです。楽しい一日にしましょう!広い会場を抑えたのでまだ残席ありますよぉー。

<講習日時>
2016年12月25日
 9:30am-12:30pm エビデンスに基づくスポーツ傷害評価: 基本から応用まで
 12:30pm-13:30pm 昼食(各自)
 13:30pm-16:30pm エビデンスに基づく治療介入: 基本から応用まで
 16:45pm-19:45pm エビデンスに基づく予防医学: 基本から応用まで

参加はお好きなコースひとつだけでも、2つでも3つ全てでも可能です(複数講習参加する場合は、お手数ですがこちらから各イベントひとつずつお申し込みください)。参加資格の指定はありません、エビデンスという言葉が苦手な方や学生さん大歓迎です。ATCのクレデンシャルをお持ちの方には、各コースEBP CEUが3つきます。3つ全て受講すれば3 x 3 = 9 EBP CEUsです。

<会場> 連合会館 402会議室 東京都千代田区神田駿河台3-2-11
 東京メトロ千代田線  新御茶ノ水駅 B3出口すぐ
 東京メトロ丸ノ内線  淡路町駅 B3出口すぐ(B3出口まで地下道徒歩5分)
 都営地下鉄新宿線  小川町駅 B3出口すぐ(B3出口まで地下道徒歩3分)
 JR中央線・総武線  御茶ノ水駅 聖橋口徒歩5分

<定員> 70名

<受講料>セット割引、学割あります! 
  一般 1コース 9,000円
     2コース 16,200円 (10% off - 1,800円引き)
     3コース 22,950円 (15% off - 4,050円引き)
  学生 1コース 8,100円 (10% off - 900円引き)
     2コース 14,400円 (20% off - 3,600円引き)
     3コース 20,250円 (25% off - 6,750円引き)



さて、本題です。今回は読んだ論文のレビューを忘れないうちに書き留めておこうと思います。横隔膜系の論文を読むのは完全に趣味なので、これも個人コレクションに加えなきゃなりませんから…。んで。今回紹介するのはふたつの論文ではありますが、同一の研究チームによるものなので造りは非常に似ています。まずはこちら(↓)1から。
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この論文ではハムストリングの柔軟性が欠けているとバランスやスポーツパフォーマンスの低下が見られる、且つそのままにしておくと可動域の制限、姿勢異常、痛みや怪我のリスクにつながることから、2 早めの介入の必要性を呼び掛けており、特にShort-Hamstring Syndromeの患者が特定の腰椎異常も持っていることが多い3,4のであれば、腰椎に付着した横隔膜への介入も有効なのでは?というのがバックグラウンドです。ここまでは私もよく見聞き知っている理論ですが、正直なところここまでのLit reviewの引用と文献を用いての論理展開は雑な印象です。あまりそそられません。つーかShort-Hamstring Syndromeの学術的な定義ってなに?伸張位にあるから「張り」を感じるんであって、実際短くなってるわけじゃないでしょ?色々とつっこみたいけれども、まぁでもここはぐっと堪えて最後まで読むです。
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で、この研究では60人の"Short-Hamstring Syndrome (PAT >15°且つFFD >5cm、上図参照)"の被験者をランダムに1) Diaphragm Technique Groupか2) Placebo Groupにわけ、Diaphragm Technique Groupの患者には下の写真のような、「施術者が徒手療法を使って胸郭を下げ、横隔膜をリラックスさせ、呼気を強調することでそのドーム型をrestoreする」ことを目的とした5-7分間の治療が施され、その前後に計測したoutcome measureを比較しました。長期的な治療を追っかけたものではなくごく短期の、single-session studyですね。データコレクターがグループアサインメントを知らない、ということでsingle-blinded studyというカテゴリー分けになっています。
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"Doming of the diaphragm is a technique designed to relax the resting state of the diaphragm, enhancing its contraction and relaxation functions (p.344)." 原文より。このテクニックはイギリスのオステオパス医師、Leon Chaitow氏が提案・推奨した横隔膜不全/過呼吸患者へのアプローチテクニックですね。患者は胸椎屈曲位を取り、息を吐いている間に施術者が肋骨を下へ導く、という徒手療法で、肋骨を引き下ろしたらこの位置を5-7分キープするのだそう(吐き切った肋骨の位置を保つことにより、横隔膜が休まった位置をキープできる。これは横隔膜のストレッチと呼ばれたりもしているそうだけど、横隔膜を引っ張って伸ばしているわけでじゃなく、弛ませて休ませているわけだから、個人的にストレッチという名称はどうかと思います。誤解を招きそうかなぁと)。著者らはスペインの大学に勤務する研究者のようですが、これはスペインでよく使われているテクニックなんでしょうか?私は個人的にこれは見聞きしたことがあるだけでfamiliarではないので、一回施術風景を見てみたいです。

で、結果は以下の通り。Placebo組が全てのoutcome measureにおいて治療前後で何も変化がなかったのに比べ(p > 0.05)、Diaphragm組はハムストリングの柔軟性、腰椎と頸椎の可動性の全てが著しく改善。Power Analysisをした上で、最低限必要な被験者の数以上(各グループ28人のところ30人)用意したことは評価されるべきで、95%CIのLower End Valueを見てもこれは統計的に決定的な結果と言うべきでしょう。
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そんなわけで、呼気を強調し、ドーム型を修復する横隔膜へのアプローチで、頸椎・腰椎の可動域が上がり、ハムストリングの柔軟性が向上する、つまり"Short-Hamstring Syndrome"に有効な治療法である…というのがこの論文の結論です。一回のセッションで得られた効果がどれだけ持続するかはこの研究では検証していませんが、横隔膜へのアプローチでハムストリングの柔軟性が回復するのなら、組織の拘縮はどうやら起こっていないのではないか、日々ストレッチをして軟部組織を「伸ばす」必要はどうやらなさそうではないか、ということも言えるかもしれません。ここんとこは、私の個人的な考察です。

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もうひとつの研究はこちら(↑)。5
こっちの論文のほうが冒頭の文章がさっきのものより格段に好みなんだけど、やっぱり文献引用がめちゃめちゃ甘い気がするんだけどなー。そんなことないのかなー。とりあえずこちらの論文ではですね、Short-Hamstring Syndromeは置いといて、健康な被験者に対しての横隔膜へのアプローチが脊椎の動きにもたらす影響について掘り下げています。

担当統計学者が研究目的やデザインを知らないままデータ分析を行った/データコレクション担当者もグループアサインメントは知らないままだった(=single blinded)、というところと、被験者はランダムに1) Diaphragm Technique Groupと2) Placebo Groupに分けられたのは先の研究と同じ。検証されたテクニック(横隔膜徒手療法)も上記と同じもの。で、計測されたOutcomeは頸椎のROM、腰椎のROMとFinger-to-Floor Test (FFT - 前回のFFD Testとほぼ同じ)の他に”Abdominal and rib cage excursion"、つまりテープメジャーによる胸囲の計測(2nd intercostal space, xiphoid process, midpoint between the xiphoid and umbilicusの計3箇所)を入れています。明記はされていないのですが、恐らく呼気と吸気の胸部の広がりをcmで記録したものと思われます(数値が高い=胸郭の開閉度が大きい、ということなんじゃないかな)。このMeasurement、私は初めて聞くのですがintra-rater reliabilityとinter-rater reliabilityはそれぞれ0.96-0.98、0.84-0.87だそうです。6 それぞれ問題のない、優秀な数字です。

で、結果は以下の通り。横隔膜のアプローチは頸椎・腰椎の可動域とPosterior Chain Muscleの柔軟性に対する改善が著しかったのに比較して、Placebo Groupは変化なし。これは前回の研究と同様の結果と言えますね。それから、Diaphragm Technique Groupは横隔膜の位置するXiphoid levelでの胸郭の開閉度も平均約2.6cmと大幅に改善。比べて、Placebo Groupは腹部のExcursionのみ1cm程増加…これは、お腹を休めるような恰好を7分間取っていたからでは、というのが著者の考察です。
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そんなわけで、こちらの研究5でも横隔膜へのアプローチで頸椎・腰椎の可動域が改善、Posterior Chainの筋緊張が取れ、ひと呼吸において胸部がより深く閉じた状態からより大きく、効果的に開けるようになる…というのが結論です。どちらの研究でも、徒手療法て触れてすらいない股関節や頸椎の可動域に影響が出ているのが非常に面白いと思います。使っているテクニックこそ違えど、テクニックの意図とコンセプトは私が勉強しているものと全く同じなので、こういう研究に出会えるのは楽しいですね。この冬に教えるPostural Respirationにも繋がってきそうな内容なので、講習参加予定の方はぜひ今回の論文ふたつ読んでみてほしいです!

1. Valenza MC, Cabrera-Martos I, Torres-Sánchez I, Garcés-García A, Mateos-Toset S, Valenza-Demet G. The effects of doming of the diaphragm in subjects with short-hamstring syndrome: a randomized controlled trial. J Sport Rehabil. 2015;24(4):342-348. doi: 10-1123/jsr.2014-0190.
2. Forman J, Geertsen L, Michael E, Rogers ME. Effect of deep stripping massage alone or with eccentric resistance on hamstring length and strength. J Bodyw Mov Ther. 2014;18(1):139-144. doi: 10.1016/j.jbmt.2013.04.005.
3. Raftry SM, Marshall PW. Does a 'tight' hamstring predict low back pain reporting during prolonged standing? J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(3):407-411. doi: 10.1016/j.jelekin.2012.02.008.
4. Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine. 1984;9:106-119.
5. González-Álvarez FJ, Valenza MC, Torres-Sánchez I, Cabrera-Martos I, Rodríguez-Torres J, Castellote-Caballero Y. Effects of diaphragm stretching on posterior chain muscle kinematics and rib cage and abdominal excursion: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016;20(5):405-411. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0169.
6. Cahalin LP, Braga M, Matsuo Y, Hernandez ED. Efficacy of diaphragmatic breathing in persons with chronic obstructive pulmonary disease: a review of the literature. J Cardiopulm Rehabil. 2002;22(1):7-21.

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  # by supersy | 2016-11-26 23:59 | Athletic Training | Comments(0)

ひとつのスポーツに特化する高校生アスリートは怪我をしやすい?: マルチスポーツのすゝめ。

アメリカの高校スポーツが面白いのは、シーズン制を採用しているところなんですよね。例えば9月から11月くらいまではアメリカンフットボールとバレーボール、11月から2月までがバスケットボールにサッカー、2月から5月までが野球にソフトボール…という感じで、終わりと始まりがはっきりと決まっているので、ひとりの選手が複数の競技に参加することが可能なのです。私が高校で働いていた頃も、運動神経のいい子はアメフトからバスケットボール、野球へと移行し、ついでに陸上も…、といったように、あちこちにひっぱりだこでなんでも活躍しちゃうマルチな子がたくさんいました。
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一方で、近年アメリカで問題になっているのが、高校のチームのみでなくクラブチームにも所属して、ひとつのスポーツに特化し一年中そのスポーツをプレーし続ける選手が増えていることです。これに関しては、IOC1やAMSSM2などの複数の団体がポジションステートメントを介して「若いうちは複数のスポーツをするほうが良い」と進言しているにも関わらず、それを無視する形で現状は悪化しているようです。3「プロになるには早いうちから専門性を高めなければ」と選手も親御さんも思うのでしょうけれども…、運動能力という意味でも、燃え尽き症候群を防ぐためにも、様々なスポーツを経験しておいたほうがいいのでは、と危惧する声が上がっています。
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もうひとつ、ATとして知っておきたいのが怪我のリスクです。ひとつのスポーツに特化したほうが怪我をしやすいのか、それとも複数するほうが怪我のリスクが高いのか?今回レビューするこの論文(↑)3では、1) どのくらいの高校生アスリートが「特化」しているか、 2) 「特化」するアスリートに、性別、学年、高校の生徒数など、特徴はあるのか、そして 3) 「特化」しているアスリートとマルチスポーツアスリートとで、下肢に起こる慢性傷害の頻度に差はあるか、を検証しています。

研究対象になったのはウィスコンシン州にあるふたつの高校で、ひとつは生徒数が2000を超えるジャイアント校、もうひとつは生徒数が600余りと規模の小さ目の学校。13-18歳のサッカー、バスケットボール、テニスとバレーボール選手302人を対象に、1) 特化かマルチ、自分のスポーツ歴をどのように評価するかと 2) 今までに下肢(股関節、大腿、膝、脹脛、足首、足部)に怪我をしたことがあるかをアスリートにアンケート形式で答えてもらい、結果を分析しました。

ここまでで私がうっかりがっかりした要素を上げておきますね。まずは、あらかじめスポーツの特化を調べてからそれぞれの選手を1シーズン追い、起こる怪我をその都度ATが研究者に報告するようなprospectiveの研究ではなく、後出しで「貴方のスポーツの特化具合はどうなの?あ、ちなみに今までどんな怪我をした?」という尋ねているタイプのretrospectiveな研究であるということ。Retrospectiveは選手の記憶が全てなので、例えば彼らがウソをついたり、わからなくて適当に答えたり、もしくは記憶違い (=recall bias) があればそれだけでデータがskewしてしまいます。
加えて、たったふたつの学校、それにスポーツもたった4競技というのはサンプルとしてどうなのでしょうか。あまりgeneralizabilityがないように思います(=この研究結果を「アメリカ在住の全高校生アスリート」という大きな対象に広げて解釈することはできません)。だってね、これだけサンプルに偏りがあると、コーチによる影響の比率が大きすぎるのではないかと思うんですよね。例えば、その高校のバレーボールコーチがクラブチームのコーチも兼ねていて、高校のチームに所属している子はクラブチームにも入るのが暗黙の了解になってしまっている場合なんか見たこともありますし、逆に高校のコーチが「勝手に変な癖をつけてほしくない」などの理由で、逆にクラブチームの参加に反対だとかという可能性もないことはないと思うんです。そんなコーチが一人でもいれば、かなりこの研究のデータも引っ張られてくるでしょうね。
それから、研究対象になった怪我が「慢性的な下肢傷害」に限定されている理由が明記されていないのが気になります。たぶん、高校スポーツで起きる怪我の半数以上が下肢の怪我だから、そして急性のコンタクトによる怪我はスポーツの特化性とあまり関りがないと判断したからなのでしょうが、それらを文献を引用して説明するのとしないのとではだいぶ印象が変わってきますね。
ここらへんは私は読みながら頭に「??」とクエスチョンマークが浮かぶあたりです。ここらを念頭に置きながら読み進めます。本題に戻ります。

で、結果なのですが。突っ込みどころはここでも多いんですけど、それをなるべく置いておいて、私が面白いと思った結果を中心にまとめますね。

● 規模の大きい高校のほうが、選手がスポーツに特化している傾向にある (↓下グラフ)。
これは理に適っているように感じますね。大きい学校のほうが人材が豊富にある分、それぞれの部活のニーズを満たすのに十分な選手数がそれぞれのチームで確保できる。ロスターに残る競争率も高い分、よりレベルが高くなければチームに所属すらできないということもあるでしょう。あとね、これは、組織の意識による影響も少なからずあるんじゃないかと思うんです。小さい高校ではコーチも複数のスポーツコーチを兼任にしていることも多く、「兼任」が当たり前という雰囲気がある一方で、大きな高校でコーチと環境がそれぞれのスポーツに「特化」していると、「あのーすみません、他のチームの練習があるんで抜けてもいいですかね?」とは選手は言い出しにくいですよね。大きい高校のほうが兼任が許されない雰囲気ができるかなと。
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ちなみにこのグラフの"High" "Moderate" "Low"というのは「どれだけ他のスポーツを排除し、一年を通じて特定のスポーツのトレーニングをしているか」の度合いを示したもので、「ひとつのスポーツに集中するために他のスポーツを辞めたことがあるか」「一年のうち8ヶ月以上をひとつのスポーツのトレーニングに費やしているか」「他のスポーツよりも『重要だ』と感じる特定のスポーツがあるか」という3つの項目に対する「Yes」の数を数えたものです。「Yes」が3つあれば「High Specialization」、2つなら「Moderate」、0-1なら「Low」という風に分類されます。
 
この3-point scaleが研究で使われたのには「スポーツの特化はyes/noの白黒ではなく、白が徐々に黒になるようなスペクトラム状のもののはずだ」という理念を著者らが持っているからなのですが(そしてそこは私も賛成です。例えば、普段はずっとバスケットボールばっかりやっていて、陸上部員として大会の日だけぶっつけ本番で競技に出る、みたいな選手がいた場合、この選手がシングルスポーツかマルチか、と言われれば所属上マルチと分類せざるを得ませんよね。でも、この選手は陸上競技に費やしているトレーニングは実質ゼロなので、事実上シングルに限りなく近いと思うんです。少なくとも、この選手が「陸上とバスケの練習、一日おきに交互に出ています」という選手と全く同じ「マルチ」組に分類されるようではあかんと思うのです。どのスポーツをどのくらいやっているか、もっと可視化して細かく分類する必要があります)、この論文中で述べられているように、3-point scaleによる「スポーツの特化度」の計測が正確で非常に有効である、と断定するのに十分な根拠は乏しいのではと私は感じます。なぜかというと、この計測法も結局選手の自己判断・自己報告に頼っているからです。集計が面倒くさくても、例えばもっと客観的に、各競技のトレーニングに費やしている時間を計測し、記録するべきなのでは?と私は考えます。それぞれの練習ボリュームをvariableにすべきではないかなと。…あ、また話が逸れてしまった。

"High Specialization"のカテゴリーに入った選手は、"Low"の選手らに比べ、膝関節の慢性傷害を経験している可能性が著しく高い(p = 0.048)。
これはなんでORが報告されていないんでしょう?個人的にはp値で言われてもちょっと…という感じ。

「一年のうち8ヶ月以上をひとつのスポーツのトレーニングに費やしているか」の項目に"Yes"と答えた選手は膝関節 (overall knee injury OR 2.32; 95% CI 1.22-4.44; p = 0.009, overuse knee injury OR 2.93; 95% CI 1.16-7.36; p = 0.018) と股関節 (OR 2.74; 95% CI 1.09-6.86; p = 0.026)の怪我の既往歴があることが多い。
なるほど。こうなると「そうか!やっぱりマルチスポーツしてるほうが怪我をしにくいんですね?」と言いたくなるところですが、correlationとcausationは異なる、ということはやっぱり指摘しておかなければなりません。これらの怪我がいつ起こったか分からない以上 (それこそ10年前の怪我だって数に入っちゃうわけですから)、シングルスポーツが怪我のリスクを上げるとは断定できません。もしかしたら、怪我をした選手が泣く泣くマルチを諦め、ひとつのスポーツを選択せざるを得なくなったという真逆の可能性だって考えられますもんね。因果関係をもっとはっきりさせたければ、やはり選手を予めシングル組・マルチ組に分類したあとで、1シーズンの怪我を現在進行形で追う、prospectiveタイプの研究をやらなければダメでしょう。

逆に非常に面白いなぁと思ったのは8ヶ月という数字ですかね。実は「ひとつのスポーツを一年のうち8ヶ月以上プレーすべきでない、年間を通じて休息時間を設けるべきだ」という提案は他の論文でもこれまでにいくつかされているんです。4-6 今回の研究もこれ(=8ヶ月)が結局のところ一番の怪我のpredictorということで、「8ヶ月」という時間軸がマジックナンバーである?という説を支持する結果になっています。こうなってくると本当に8ヶ月が適切なcutofffなのか、さらに検証する必要がありそうですね。例えばひとつのスポーツを6ヶ月やっている選手たち、7ヶ月、8ヶ月、9ヶ月…なとどグループ分けして怪我の頻度を追えば、どの期間が境界線として最も相応しいかデータ化が可能です。他にも「ユースの選手は自分の年齢以上の時間を一週間に練習に費やしてはいけない」なんていう提案も以前にされてましたけど(i.e. 15歳なら一週間練習も15時間以内)、5 これも併せてぜひ検証していただきたいものです。こうすることで怪我のリスクを下げられるのか、気になります。

色々書きましたが、この論文をまとめると「どうやらマルチスポーツをしたほうが怪我のリスクは総じて低そう?」ということは抜き出せるかと思います。この研究の質は決して高いものではないですが、マルチスポーツをすることに関する不利益は今のところなさそうですし…どちらがより安全?と聞かれたらマルチ、と答えたくなるのが私の脳内の現状です。早期特化派のママさんなんかからは「でもそんなに呑気に色々なスポーツに手を出していたら遅れを取ってしまう、うちの息子がスポーツ推薦もらっていい大学にいけなくなってしまうわ!」と言われそうですが、実はそれを否定するエビデンスはあるんですよ。NCAA Division Iの選手のほとんどは、実は高校を通じてひとつのスポーツに特化せず、マルチスポーツ選手として活躍している場合が多かった、7というのがね。もしかしたら「複数のスポーツをプレーできる環境」というのは、怪我のリスクを下げるだけでなく、燃え尽き症候群を防ぎ、しかも高い運動能力を兼ね備えられる、やはり優れたモデルなのかもしれない、という気がしてきますね。日本でもこういう機会、若い子が持てればいいのですが…。

1. Bergeron MF, Mountjoy M, Armstrong N, et al. International Olympic Committee consensus statement on youth athletic development. Br J Sports Med. 2015;49(13):843-851.
2. DiFiori JP, Benjamin HJ, Brenner JS, et al. Overuse injuries and burnout in youth sports: a position statement from the American Medical Society for Sports Medicine. Br J Sports Med. 2014;48(4):287-288.
3. Bell DR, Post EG, Trigsted SM, Hetzel S, McGuine TA, Brooks MA. Prevalence of sport specialization in high school athletics: a 1-year observational study. Am J Sports Med. 2016;44(6):1469-1474. doi: 10.1177/0363546516629943.
4. Brenner JS, American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Overuse injuries, overtraining, and burnout in child and adlescent athletes. Pediatrics. 2007;119(6):1242-1245.
5. Jayanthi NA, LeBella CR, Fischer D, Pasulka J, Dugas LR. Sports specialized intensive training and the risk of injury in young athletes: a clinical case-control study. Am J Sports Med. 2015;43(4):794-801.
6. Valovich McLeod TC, Decoster LC, Loud KJ, et al. National athletic trainers' association position statement: prevention of pediatric overuse injuries. J Athl Train. 2011;46(2):206-220.
7. Post EG, Thein-Nissenbaum JM, Stiffler MR, et al. High school sport specialization patterns of current division I athletes [published online on November 2, 2016]. Sports Health. 2016;pii:1941738116675455.

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  # by supersy | 2016-11-16 23:59 | Athletic Training | Comments(0)

月刊トレーニングジャーナル12月号発売 &「脳震盪予防」最新エビデンスを考える。

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月刊トレーニング・ジャーナル12月号が発売になっています!12月かー…、もう師走近いんですね!
連載7回目の今回は「脳震盪シリーズ」の第二弾です。今回は脳震盪診断について、スポーツ医療の現場で働く医療従事者が知っていなければいけない基本中の基本から、最新のエビデンスに基づいた最先端の診断法まで幅広く言及しています。興味のある方はこちらからどうぞ。一部書店で販売していますがオンラインでも購入可能で、送料は無料だそうです。

ついでといっては何ですが、MUSTER(マスター)というスポーツ関係の専門家が交互に執筆し合うウェブサイトで脳震盪に関する記事も書かせていただいたので、興味のある方はこちらもどうぞ。こちらの記事は選手、指導者や親御さんなど、一般の方に「脳震盪」についてもっと知っていただきたくて書いたものなので、このブログほど濃厚ではないというか、しつこくはありません(笑)。さっぱり味です。



別に脳震盪の記事を立て続けに書いていたからってわけじゃないのですが、最近こんな論文(↓)1を目にしたのでまとめておきます。脳震盪診断や治療に関しての進歩は日々目まぐるしいですが、脳震盪予防という分野は実はまだまだ未開の地なんですよねぇ。
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このSystematic Reviewでは条件を満たした15件の脳震盪予防に関するProspective論文をレビュー、うち、Meta-analysisに含まれたのは8件。Systematic reviewと呼ぶにはPubMedとEBSCOのデータベースしか使っていないというのは少しどーなのかと思いますけどね。あと、15件の論文の平均のPEDroが3.5っつーのは低いですね。猛烈に低いですね。まぁconcealとかしにくいかもしれない分野かなぁとは思いますけど。

15件の論文の内容に関する内訳は以下の通り。
 - 7件: ヘルメット・ヘッドギアの有効性
 - 8件: マウスガードの有効性
 - 1件: アメフトのタックル法指導プログラムの有効性

スポーツ別カテゴリー分けは、以下の通り。
 - 6件: ラグビー
 - 6件: アメリカンフットボール
 - 2件: アイスホッケー
 - 1件: バスケットボール
 - 1件: サイクリング

で、結論に飛んじゃいますと…
●ヘルメット・ヘッドギア・マウスガード・フェイスシールドの使用が脳震盪予防にもたらす効果
 RR = 0.82, 95% CI 0.56-1.20, p = 0.30
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統計的に有意な予防効果があった3つの論文だけ抜き出して掘り下げてみると…
 Collins et al 2006 (PEDro 3/10) - 実験組308人 vs コントロール組306人、
   アメリカンフットボール選手対象
   レボリューションヘルメットと一般的なヘルメットの比較
 Thompson et al 1996 (PEDro 3/10) - 実験組1718人 vs コントロール組1672人、
   サイクリング選手対象、ヘルメット有りと無しの比較
 Winters & DeMont 2014 (PEDro 3/10) - 実験組220人 vs コントロール組192人、
   アメリカンフットボール選手対象
   カスタムマウスガードと一般的なマウスガードの比較

Systematic reviewの結果(上グラフ)とMeta-analysisによる統計を見る限りでは、サイクリングという比較的特殊なノンコンタクトスポーツ以外は、ヘルメットやマウスガードは脳震盪予防に特筆するような効果は見られない、というのが結論ですかね。Point valueはともかく、95%CIの最大値が1を超えていますし、p値も>0.05です。

この分野で難しいのがブランドや種類の特定ですよね。何しろ選択肢が多いですから…。個々の研究結果のみを見てみると、マウスガードはカスタムのほうがそうでない商用のものより脳震盪予防効果が高いのではないか、そしてアメフト用ヘルメットは、Riddelのレボリューション型のほうが他のものより優れているのではないか、ということが言えそうです。レボリューションに関しては、もうひとつのRetrospective研究でも他のヘルメットより脳震盪予防効果が高いと報告されていたりもしますね (RR 0.46, 95% CI 0.28-0.76)。2 ヘルメットはね、もうどんどん新しいのが出ちゃうから研究が追い付いていない印象ですよ。最近だともっと柔らかい衝撃吸収型なんか出始めていて(↓)、硬いものよりこっちのほうが脳震盪予防にいいんじゃないか、なんて説もあり…。個人的にはこの柔らかタイプのヘルメットの予防効果が今一番気になるところなんですけどねぇ。これはさすがにまだ論文が出ていないなぁ。

あとね、これ、面白いのが単純に「ヘルメットやヘッドギアは総じて脳震盪予防に無効」というわけでなく、もしかしたら「ヘルメット・ヘッドギアをつける選手は、その安心感から、よりラフなプレーをするようになり、せっかくの予防効果も相殺される」という可能性が論文内でも言及されているところですね。ヘルメット無しの練習を敢えて取り入れるほうが、怪我をしにくくなる、なんて以前ブログにも少しだけ書きましたけど。個人的にはこの要因が非常に影響し得そうに思うので、Helmetless Tackling Trainingと特殊なヘルメットを併用したfactorial ANOVAとか見てみたいです。

●教育プログラムが脳震盪予防にもたらす効果
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 Kerr et al 2015 (PEDro 4/10) - 実験組人2108人 vs コントロール組704人、
   アメリカンフットボール選手対象
   Heads Up Football/Pop Warner教育プログラム有りと無しの比較

正しいタックル法や、練習時間の制限などのスポーツ指導者を対象にした教育プログラムの予防効果を検証したKerr氏らの研究から、(Heads Up Football/Pop Warnerによる)テクニック指導と練習時間に制限を設けることは、脳震盪予防に効果がありそうである(RR = 0.52, 95% CI 0.30-0.93)ということが言えますね。被験者の数も多く、PEDroも4/10と低いながら、今回の平均と比較するとまだ高いほうかもしれません。既存のプログラムなので、duplicateも簡単そうです。どうやら、「教育」はヘルメットやヘッドギアの使用よりはまだ効果が高そう…こうなると余計に、先ほど書いたように、教育と防具の併用で相乗効果があるのか、そこらへんを是非検証した論文を見てみたいです。

●ヘルメット・ヘッドギア・マウスガード・フェイスシールドの使用が頭部表面的損傷(lacerations, abrasions, contusions)予防にもたらす効果
 RR = 0.41, 95% CI 0.31-0.56, p < 0.0001
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これに関してはほぼ満場一致で効果ありとして良いでしょう。95% CI最大値も優秀です。先ほど脳震盪予防にはイマイチ決定打が欠ける、と言われていたこれらの防具ですが、頭皮からの出血や頭部(表面)の打撲などの軽度の損傷のリスクを半分近くにまで下げる効果があるようです。

そんなわけで全てをまとめると…
- 防具に関しては、(裂傷や打撲など)頭部表面の損傷の危険性を半分に減少させる効果はあるものの、総じて脳震盪予防効果は無し。レボリューションヘルメット、カスタムマウスガードはもしかしたら脳震盪予防効果あり?
- 指導者を対象にしたテクニックや練習時間に関する教育プログラムも脳震盪予防に一役を買うようであるが、これだけでは不十分でもある。
…という感じでしょうか。いやー、特に世界観がひっくりかえるような新しい結果っつーのは無かったですけど、面白いですね!研究の本質上、RCTってわけにはいかないと思うんで、もっと質の高いProspective studiesがこれからも増えてくれると嬉しいです。せめてPEDro平均値5か6くらいで!くどいですけど、ヘルメット無しの練習をした子たちがレボリューションやその他最新のヘルメットつけた場合の予防効果がめちゃめちゃ気になります。もう2年くらい待ってからまた戻ってきたいトピックです。

1. Schneider DK, Grandhi RK, Bansal P, Kuntz GE, Webster KE, Logan K, Barber Foss KD, Myer GD. Current state of concussion prevention strategies: a systematic review and meta-analysis of prospective, controlled studies [published online on June 1, 2016]. Br J Sports Med. 2016;pii: bjsports-2015-095645. doi: 10.1136/bjsports-2015-095645.
2. Rowson S, Duma SM, Greenwald RM, et al. Can helmet design reduce the risk of concussion in football [published online on January 31, 2014]? J Neurosurg. 2014;120(4):919-922. doi: 10.3171/2014.1.JNS13916.

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  # by supersy | 2016-11-13 23:59 | Athletic Training | Comments(0)

クリスマス(12/25)にEBP講習を東京で開催します!

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この告知ができるのを個人的に楽しみにしていました。この度、BOCに申請をしていた三つ目のEBP講習が正式に認定を受け、この12月にひとつの目標としていた「EBP基礎3コース」が開講できる運びとなりました!わーいわーい。今回追加されるのは、要望も多かった「予防医学」についてです。例えば、前十字靭帯断裂の予防エクササイズプログラム、なんてよく聞きますけど、実際にあれに参加することで、怪我がいったいどれだけ予防できるんでしょう?前半一時間半を使い、Odds Ratio (OR), Risk Ratio (RR), Number Needed to Treat (NNT)などというややこしい単語と統計とを学びながら「リスク」というコンセプトを紐解いていきます。さらに、後半では論文を読みながら脳震盪の有効な予防手段は?足首のテーピング・サポーターは本当に捻挫のリスクを減らせるの?怪我をしやすい選手を見極めるために実用的なスクリーニングやテストは存在するの?などなど、知識を応用しながら現場でも活かせる内容について議論し、考えていきます。

(追記ですが、このEBP講習の焦点は文献からいかに必要なエビデンスを抜き出し、理解するか、そしてその上でどう現場に活かしていくかの練習をするところにあります。診断編はシステマティックレビューやメタ分析論文を中心に『いかに英語を読まずに情報を抜き取るか』を、治療介入編はRCTを『読みながらいかに効率よく、単語を選んで情報を抜き出していくか』、そして予防編はその両方を混ぜながらスポーツ現場で活かせるトピックを読み解きます)

これで評価、治療、予防と医療の3本柱が立ちました…、感無量です。いつも手続きなど細やかな仕事をしてくださる高橋さんに改めて感謝です!ありがとうございます…。

それからそれから。これもずっとやりたいと思っていたことなんですけど、BOCの規則が緩やかになってついに実装できました!今回から、セット割引学生割引を開始します。3つのうち2コースを同日に受講する場合は10% off、3つ全てを同日受講する場合は15% offに。そして現役大学・専門学校生(国内外不問)の方は更に追加で10% off(つまり、2コース受講で20% off、3コース受講で25% off)いたします(申込後に学生証の提示が必要です、詳しくはリンク先の説明をお読みください)。学生さんにはより気軽に来てほしいと思っていたので、実現できてうれしいです。これも高橋さんのご協力に感謝です。

お申し込みはGuardians Athletic Training & Therapyのウェブサイト上のこちらから。

<講習日時>
2016年12月25日
9:30am-12:30pm エビデンスに基づくスポーツ傷害評価: 基本から応用まで
12:30pm-13:30pm 昼食(各自)
13:30pm-16:30pm エビデンスに基づく治療介入: 基本から応用まで
16:45pm-19:45pm エビデンスに基づく予防医学: 基本から応用まで

…の、3部構成でお送りします。参加はお好きなコースひとつだけでも、2つでも3つ全てでも可能です(複数講習参加する場合は、お手数ですがリンク先から各イベントひとつずつお申し込みください)。以前と同じで、参加資格の指定は何もありません。学んだるでェ―という気持ちだけ持ってきてくだされば。ATCのクレデンシャルをお持ちの方には、各コースEBP CEUが3つきます。3つ全て受講すれば3 x 3 = 9 EBP CEUsです。

<会場> 連合会館 402会議室 東京都千代田区神田駿河台3-2-11
こちらもご要望にお応えして、今回は都心のアクセスしやすい会場をご用意しました。
 東京メトロ千代田線  新御茶ノ水駅 B3出口すぐ
 東京メトロ丸ノ内線  淡路町駅 B3出口すぐ(B3出口まで地下道徒歩5分)
 都営地下鉄新宿線  小川町駅 B3出口すぐ(B3出口まで地下道徒歩3分)
 JR中央線・総武線  御茶ノ水駅 聖橋口徒歩5分

<定員> 70名

<受講料> 
  一般 1コース 9,000円
     2コース 16,200円 (10% off - 1,800円引き)
     3コース 22,950円 (15% off - 4,050円引き)
  学生 1コース 8,100円 (10% off - 900円引き)
     2コース 14,400円 (20% off - 3,600円引き)
     3コース 20,250円 (25% off - 6,750円引き)

より多くの皆様にお会いできるのを楽しみにしております!セミナーの内容に関して質問があればここのコメントか私に直接ご連絡ください。会場、参加費など運営に関しての質問は高橋まで(tdtakahashi@guardiansatt.com)お願いいたします。

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  # by supersy | 2016-10-23 06:30 | Athletic Training | Comments(0)

月刊トレーニングジャーナル11月号発売 & 半月板損傷に対するMulligan Concept "Squeeze" Techniqueアプローチ。

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月刊トレーニング・ジャーナル11月号が発売になっています!
連載6回目からは3回に渡って「脳震盪」というテーマで書かせてもらっています。一回目は脳震盪って結局なんなのさ?という基本的な背景から、最新のエビデンスから見るSIS・CTEの実態など、幅広いトピックをカバーしておりますので、興味のある方はこちらからどうぞ。一部書店で販売していますがオンラインでも購入可能で、送料は無料だそうです。

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膝の半月板損傷がMRIや内視鏡などで認められた場合、よく取られる措置がpartial meniscectomy(部分切除)です。 これは、症状の軽減やOAの発症を防いだり遅らせたりする目的で行われる手術ですが、近年になって患者の機能回復があまり見られない、OAは結局早期に起こってしまう、そして半月板損傷再発も起こり得ることなどから、「meniscectomyに代わるもっといい手段はないものかしら」とクリニシャンの間で疑問の声が上がっています(以前に縫合vs切除のまとめも書いたことがありましたね)。今回は、そんな流れで面白かった記事(↓)1をひとつ。
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●治療適正検証
高校や大学でスポーツをしている『半月板損傷らしい症状を訴えてきた』患者5人(平均19.6 ± 3.2歳、男性4人、女性1人)を対象に、Mulligan Concept "Squeeze" Techniqueのみを用いて症状が回復するまで治療を続け、そのアウトカムを追ったというcase seriesです。
最初に引っかかるのが『半月板損傷らしい症状を訴えてきた』という表記ですが、これは文中に定義がしてあって、以下の項目のうち最低でも3つが当てはまる患者が対象になるそうな。
  1. Positive McMurray’s test
  2. Pain with terminal knee flexion
  3. Pain with terminal knee extension
  4. Joint line tenderness
  5. History of clicking and/or popping
こんなまだるっこしいことしてないで、MRI撮ればいいじゃん、と思うかもしれませんが、この組み合わせは実はMRIよりも正確だという研究が出ていたりも2するのです。まあClinical Prediction Ruleのようなものだと思っていただければ(それでも研究なんだから何かしらの画像診断を合わせてもいいのでは、と個人的には思いますが、コスト削減のためなのでしょうか?現場での実用性を意識しているのかな、確かにduplicateが簡単な基準ではあるけども)。加えて、Thessary Test (20°)かApley's Compression and Distraction Testの少なくともどちらかが陽性で、且つLachman Testが陰性の場合(ACL損傷も伴っていると、とたんに半月板損傷用のスペシャルテストの精度が落ちるため)、患者を「資格あり」と見做したそうな。ここらへんは過去のエビデンスとも合う、理にかなった良いチョイスだと思います。

●アウトカム
この研究では「回復の指針」として4つのPatient-reported outcomes (PRO)を追っています。
1. Patient Specific Functional Scale (PSFS): 患者自身が「怪我のせいでこれができない」と思う日常のアクティビティーを一つ選択。それについての制限の程度を 0-10で評価(0が「できない」、10が「全く制限がない」状態)するもの。 MDC=2.5 points、MCID=3.2 (“medium change”), and 4.3 points (“large change”)
2. Numeric Pain Rating Scale (NRS) score: 0-10で患者が自分で感じる痛みの程度を評価。MCID=2 points or 33%。
3. Disablement in the Physically Active (DPA) Scale: 16項目の質問を、1-5点で評価(1は問題なし、5はとても大きな問題がある)、その合計点から16を引いた0-64満点で採点。3 MCID=9 points (for an acute injury) and 6 points (for a chronic injury)。
4. Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Score(KOOS): 質問項目数も43と多く、計算もカテゴリー別にかなりややこしいPRO。ざっくり解説すると痛み、症状、ADL、スポーツ、QOLの5カテゴリーに分かれていて、それぞれの平均値をパーセンテージで出すイメージ。MCID=8-10 points for each category。

これだけ見ると、ちょっとredundantというか、くどい印象。こんなにいっぱいPROを計る必要があったのかな、overlapも多いのでは?と個人的には考えてしまいます。Objectiveなアウトカムもひとつくらいは見たい…。

●治療
この研究に用いられたのはMulligan Concept "Squeeze" Techniqueのみ。患者の膝を90°屈曲させた状態で、最も圧痛が高いJoint lineの一点に親指を重ね、ぐぐっとsqueezeしてから(写真左)、患者に自動的に膝関節を最大伸展(写真中央)、それから最大屈曲へ(写真右)と持っていってもらうというもの(最大屈曲時には患者が自らの手を使ってまでぐぐぐと引っ張り上げます)。クリニシャンは、伸展時には軽く親指での圧を緩め、屈曲時により強く押すのがポイントです。
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患者はこれ以外の治療や特別なリハビリは、この研究では一切受けていないそうです。日常生活は普通にそのまま、そしてスポーツに関しては「できる範囲で」やり続けても良い、という指導のもと。ただ、肝心のこの治療をどれだけのdosageやったのかという記述はありません。いち治療あたり何セット?週に何回?基準がないと、我々がduplicateするのは難しいですね。

●結果
患者は平均5 ±1.73回の治療、時期にして14.2 ± 5.68日間という治療期間でdischargeにたどり着けたそうな。この数字からすると、2.84日毎に治療一回のペースですかね。ちなみにdischargeの基準はPSFSが10(アクティビティー制限全くなし)、NRSが≦1(痛みほとんどなし)、そしてDPAは<23なんだそうで。これらの数字の根拠も明記はされていません。特にDPAは…、34点が一般的にnormal, healthyとされることが多いのだけど、なぜそれよりも低い23なんでしょう?どこから来たのかな?
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この結果のテーブルを見ているとたしかに短期間で急激に回復したことが確認できますね。p value, Cohen's d共に力のある数字です。文句のつけどころも…あまりないけど、あえて言うならDPAの95%CI幅の広さでしょうか?MCID=9 points (for an acute injury) and 6 points (for a chronic injury)ということを考えれば、最小値が4.96というのは唯一いちゃもんをつけようと思えばつけられる数値ですね。でも他のものは最小値もMCID超えてきているので、なかなかあっぱれです。

考察では、5人中2人が治療一回目が終わった時点で、NWBからWBができるまでに回復し、治療3回目を終える頃には機能が最大まで回復した、と書かれています。期間としては一週間ほどですね。手術よりもステロイド注射よりも即効性のある高い効果に、「これは手術の前にまず最初の手段として試してみたい」と考えたくなりますね。そんなにめちゃめちゃ難しい、複雑なテクニックというわけでもありませんし…。

もちろんこれはcase seriesですし、解釈は気を付けなければなりません。著者らが自分に都合のいい症例のみを取り上げて書いた可能性もあります。あとは、MRIや内視鏡で診断を確認したわけではないので、たまたまこの5人が実は半月板を損傷していなくて、どっちにしてもあっという間に回復するんだった、なんていう場合もね。次はこのテクニックを、最低でもMRIで確認の取れた半月板損傷患者を被験者に絞って、RCTで検証してみて欲しいものですね。MC "Squeeze" GroupとPartial Meniscectomy Groupでの比較とか。アウトカムにはROM、それから50mのスプリントタイムとかT test、vertical jumpとかのperformance measureを入れてみるっていうのもどうでしょう。long term follow upも知りたいですね。一年後、二年後の状態の差とか。うわ、そんな研究、めっちゃ需要がありそうじゃないですか。どなたかぜひ、やってみてくださいー。

1. Hudson R, Richmond A, Sanchez B, et al. An alternative approach to the treatment of meniscal pathologies: a case series analysis of the mulligan concept "squeeze" technique. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(4):564-574.
2. Lowery D, Farley T, Wing D, et al. A clinical composite score accurately detects meniscal pathology. Arthroscopy. 2006;22(11):1174-1179.
3. Vela LI, Denegar C. Transient disablement in the physically active with musculoskeletal injuries, part I: a descriptive model. J Athl Train. 2010;45(6):615-629. doi: 10.4085/1062-6050-45.6.615.

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  # by supersy | 2016-10-11 23:30 | Athletic Training | Comments(0)

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