船橋EBP講習を終えて、と、「PRICE」から「POLICE」に見る急性障害マネジメント理念の変化。

先週末はおおすか整形・船橋整形さんの合同開催によるクローズドのEBP講習を一日おこなって参りました。

EBPの基礎の話と絡め、今回はAMIや腱障害へのリハビリアプローチなどを「EBP治療介入・臨床応用編」として掘り下げてきました。この内容は、今回いただいたフィードバックを元に改良して、近日中に公式EBP講習の一環として申請しBOC認定を取る予定です。臨床で活躍する皆さんにぜひ役立てていただきたい内容ですので、受講ご希望の方は都内で開催する際にぜひ!
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せっかくリハビリの話もするなら、実践あるのみ!…ということで、(↑)皆でドロップスクワットも!じゅっかいさんせっとぉぉぉ!日曜日に皆で汗じっとりかきました。

多くの皆様、ご参加ありがとうございました。また来年も、きっとお世話になります!
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今回は初めてのコンシンカイもカイサイしました!アメリカの講習会では講師と参加者が飲んでコミュニケーション、という文化はないのでいわば「懇親会デビュー」でした。主催・運営してくださった主要スタッフ(↑)の多くが同年代だったので色々な「同年代話」で盛り上がりました。主にスラムダンクと幽遊白書…。



ついでにというかなんというか。Back to the basic...ということで、今回は怪我の対応の基礎のお話も少しだけ。

「足首の捻挫に、アメリカではギプスをしないんですか?」と聞かれたことがありました。

私はびっくりして「日本ではするんですか?」と逆に聞き返してしまいましたが、そうお尋ねしてくれた方曰く「よくする」んだそうで。骨折はともかく、アメリカで足首の捻挫対応にギプス固定はしたことも見たこともありません。私個人が選ぶアプローチとしては、荷重ができれば松葉杖やウォーキングブーツを併用しながらストレスを調節して歩かせるのが基本。痛みで荷重が一切できなければ、U字コンプレッション・パッドとバンテージで圧迫して(↓)松葉杖2本で非荷重状態を作ります…が、(荷重はまだ不可でもとりあえず)動かせるならクライオ・キネティックスなど早期に導入してなるべく動かせます。
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アメリカでは1970年代後半から2000年初頭にかけてRICE、またはその進化形のPRICEと言われるケガの救急処置のモデルがポピュラーになりましたが、2012年に発表されたこの論文1(↑ ちなみにこの論文は全文無料です)でBleakley氏らは「このモデルはエビデンスを伴わない」「より良いものにアップデートされるべき」と主張。この論文発表から5年たった2017年現在、PRICEまたはRICE「しか知らない」もしくは「に頼りきり」のマトモなクリニシャンはアメリカにはもういないのではないかと思います(状況によってPRICEやRICEのチカラを借りるのが適切なケースももちろんあります。取捨選択をしたうえでのこういった治療を否定するつもりは全くありません、念の為。実際、Grade IIIの足関節の捻挫においては、最長10日の膝下のキャストは有効であるとするシステマティック・レビューもあります2)。

さて、それではどんなモデルが現在より好ましいとされているのか?

この論文のタイトルには「Should we call the POLICE?」つまり、「『警察』を呼びましょうか?」なんて書かれていますが、実はこれ、「(新しいモデルを)『警察』と呼ぶのなんてどうでしょうか?」ともかけられていて、新たなモデルである『POLICE (= 警察)』という新たな略語を推奨したものでもあります。

PRICEは「Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation」の略(RICEはそこからProtectionを抜いたもの)ですが、POLICEは「Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation」の略です。大きく変わったのはR = Rest (休息)からOL = Optimal Loading (適切な負荷をかける)という点で、この変更は「受傷直後に少し非荷重・無負荷の時期を短期間設けるのはともかく、不必要に長期のimmobilization/unloadingは有害(harmful)であり、組織の形状や機能に悪影響を及ぼす」ことから、「早期mobilizationとloadingが回復のカギである(↓)」という理念に基づいています。1-3
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患部を甘やかしすぎることなく、早いうちから体重をかけて歩く。早いうちから動かす ― もちろん、これは負荷を早く多くかければかけるほど良いという単純なものではありません。キーワードはExcessive Loading (過度な負荷をかける)ではなく、Optimal Loading (適切な負荷をかける)なのですから、やりすぎず、しかしやらなすぎない、という境界線を見定めなければなりません。回復期にある組織に負荷をかけすぎるようなことがあってはせっかく形成されてきたcollagen cross-linkが破壊され、患部が再出血・腫脹の再発など、ケガそのものが悪化したりすることもあるでしょう。大切なのは患者ではなくプロである医療従事者が「今はここまでの負荷なら適切」と見極め、モニターして継続した回復を促すということなのです。

「休みっぱなし」でなく「動く」、「動いてよい」ということに楽しみを見出すのは患者だけでなく医療従事者もそうなのではと私は思うんですよね。従来の「Rest」に比べて、新たに加わった「Optimal Loading」という言葉は工夫の余地が大いにあって、ちょいとウキウキしませんか?どれくらいが適量かな?どういったloadingを提供しようかな?と考える、新たな知的好奇心の扉が開くというか。
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そういう意味では、近年アメリカで流行っているスクーターや膝に装着するタイプのハンズフリー・クラッチ(↑)は少し疑問なんですよねぇ…。よりselectiveな荷重が可能で確かに移動は楽そうだし、短期的に患者のHRQOLは向上するケースはあるのでしょうけど、アメリカにありがちな「便利さ・手軽さ」のみを追求していて、長い目で見ると身体には悪影響になっていることもあるような…。

(しかしアメリカは肥満人口が多すぎて、松葉杖すら使えない患者が多くいる(= 腕で自重をそもそも支えられない)のも事実ですが。この国の健康問題の根は、また別のところにあるのかも知れませんね…)

ちなみに今回、I = Iceの話は掘り下げませんでしたが、ケガの急性期でのアイシングに関しては私は必ずしも否定派ではありません。以前ブログでも書きましたが、世の中のどんな療法も使いどころさえ間違わなければ体に良い効果をもたらす可能性は十分に含んでいると考えています。アイシングは悪魔でもなければ神でもありません。問題は、ほとんどの場合は使う側の人間にあるんですよね。

1. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012;46(4):220-221. doi: 10.1136/bjsports-2011-090297.
2. Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, et al. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(8):1129-1141. doi:10.1007/s00402-013-1742-5.
3. Jones MH, Amendola AS. Acute treatment of inversion ankle sprains: immobilization versus functional treatment. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:169-172.

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  # by supersy | 2017-07-05 23:45 | Athletic Training | Comments(4)

PRIマイオキネマティック・リストレーション仙台講習終了!

さて、更新が遅くなってしまいましたが、先週末は仙台でPRIマイオキン講習を無事に終えてまいりました。実はPRI講習は今まで東京から北に行ったことがなく、今回が初めての東北開催だったんです。どう受け取っていただけるかなぁとドキドキしていましたが、いつにも増して学びに活発な皆様と和気あいあいと充実した2日間を過ごすことができました。レトロ・ウォークはもちろん、今回は階段もあったのでレトロ・ステアまでやって〆ることができました。
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特筆すべきはやはりぬっきーさんの講師デビューでしょうか。昨年講師トレーニングを開始していたぬっきーさんですが、仙台講習では約4時間分の講義を担当しました。次回、7月の東京でのマイオキン講習(ケニー担当)ではもっと長い活躍を見せてくれることでしょう、楽しみです!
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今回お邪魔したのは「東北保健医療専門学校」という会場だったのですが、主催の方の「仙台」こだわりがもうとんでもなく素晴らしくてですね…。PRI講習ではいつも主催者さんに軽食の用意をお願いするのですが、今回は仙台銘菓がズラリと並んでおり、私もついつい幾つか手に取って休憩時間にむしゃむしゃ食べてしまいました。萩の月に牛タンせんべい、ずんだ饅頭にささかまも!し、しあわせ…。
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ご当地名物と言えば、私が初日に「牛タンが大好きなんです!」と騒いだので、主催・門間さんが「ではお昼ご飯は牛タン食べ比べしますか!」と一日目も二日目も(異なる専門店の)牛タン弁当を用意してくださって。夜ごはんにも牛タンが出たり、帰る日の昼食にも牛タンを食べたりしたので、3泊4日の仙台滞在で合計牛タンを5回もいただきました。さすがにこれは門間さんにも笑われました…。し、しゃわせ…。
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参加してくださった46名の皆様(↑)、主催の門間さんと、運営協力をしてくださった方々(↓)、ありがとうございました!これでこの夏の私が個人でお送りするPRI講習は全て終了しましたので、7月半ばのケニーとのダブル講師開催となるポスチュラル講習に向けてこちらの調整も進めていきたいと思います。
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話は変わりますが、つい先日、6月27日に帝京大学八王子キャンパスで行われた「第一回スポーツ医科学カンファレンス」にイチ聴衆としてお邪魔してきました。もともと、一番最初に案内を見たときは「午後のみ、参加無料(太っ腹!)」のカンファレンスとのことだったのですが、申し込んだ後に「希望者のみ、午前からのトレーニング講義・体験(同じく無料) & 駅伝競走部員が実際に食べているお昼ご飯を食べながら栄養士による講義(こちらはもちろん有料)も開催しますが、希望しますか?」という案内をいただき、もちろんですもちろんです!ということで丸一日参加してきました。
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駅伝部員が食べているというお弁当がこちら!この色彩とボリュームでたった700円。白米が250gと食べごたえがあり、ご飯が進むように少し濃い目の味付けになっていました。帝京大学の一貫した姿勢として、「様々な職種が協力し合ってアスリートに多角面からの良質なサポートと教育を用意するが、受け取り手にはそれを強制はしない」というものがあり、このお弁当も「希望する部員が取りに来て食べる、というシステムで、他に好きなものを食べたいという部員には強制することはない」んだそう。アメリカで決して美味しいとは言えないカフェテリアで食事をしていた身としては、こんなバランスの取れたお弁当が低価格で食べられるなら、毎日でも通ってしまいますが…。今日は友達と食べたい、とか、時間がないので手近にあるもので、とか、色々ありますもんね。
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午後からの講義も、トレーニングチーム、メディカルチーム、研究チームに栄養チームと、異なる専門から、どういったシステムを構築して、どう現場に貢献しようとしているかという実用的な話題が続きました。特に栄養士さんらの食育の取り組みと、整形外科の先生たちの早期エコー診断の導入の話は興味深く聞かせていただきました。ひとつの団体において、こういった独自の工夫や取り組みはついつい隠したくなってしまうものではないかな、と思うのですがそれをオープンにこうして(無料で!)不特定多数のヒトと共有し、地域を、社会を、国を良くしていくために我々が知っていることをシェアしたい、協力できることがあれば教えてください、そしてみんなで向上していきましょう、と言えるその寛大さが何より素晴らしいと感じました。

できたばかりという大講堂もキレイでした…施設も人材もそろっていますね。日本スポーツ界を牽引していく大学とは、こういうところを指すのかもしれません。

そんなわけでインプットもアウトプットも今回の滞在はかなりバランスが取れていて楽しいです。少し仕事は詰めすぎな感はありますが、体調を崩さず最後まで頑張りきっていきたいと思います。今週末は千葉へお邪魔しまーす。

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  # by supersy | 2017-06-30 15:00 | PRI | Comments(0)

「平均への回帰(Regression to the Mean)」を考える。

嘘か真か、今話題の藤井四段(プロ将棋棋士、14歳で日本記録の29連勝という偉業達成)が「今は勝敗が偏っている時期で、いずれ『平均への回帰』が起こるのではないかと思っています」と発言した、というニュースを目にしました。藤井四段、14歳とは思えない豊富な知識と語彙力で、本当に素晴らしいプロだなぁと33歳のおばさんは感心しきりなわけですが、この『平均への回帰』というコンセプトについてちょっと書いておきたいと思います。本当は別に書かなきゃいけないことがあったんですが、まぁそっちは後回しにします(笑)。

下に、私が最近実際に回答をしなければならなかったテスト問題に酷似した問題を示します(実際の問題を非医療分野に私が勝手にいじって変えたものです)。さぁ、皆さんはどう回答しますか?理論立てて説明をしてみてください。



とある学校に一学年8組のクラスがあります。この学校では、英語のテストを行うたびにあまりにこの8クラス内・外において点数にばらつきがある(=上がり下がりが毎回激しい)ことが教師間のミーティングで「改善点」として上がりました。一貫性のある学習成果を出そう、ということで、新たな学習試みとして「椅子を取り払った立位での英語授業」というシステムを導入することにしたのです。
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さて、そんなわけでこの一学年8クラス全てに「英語実力テスト(pre-test)」を実地し、点数が高かった上位4クラスはそのまま問題なしという解釈で「今まで通りの机と椅子(↑写真左)」での授業を、下位4クラスは改善の余地ありということで「椅子を取り払って立位(↑写真右)」での授業をそれぞれ4週間実践しました。

4週間後、再び8クラス共通の「英語実力テスト(post-test)」を実地。いよいよ結果の比較です。

点数を集計してみたところ、前回の実力テストと比較して下位4クラスの点数が著しく上昇し、上位4クラスの点数は逆に著しく下降していました。この結果から、教頭は「椅子を取り払って立位で行う英語授業は有効である」という結論を出し、「(この学年のみならず)全ての学年で英語の授業は立位で行う」というシステムの拡大を謳うべきではないか、とあなたに提案しています。さて、あなたはこの学校の校長先生です。あなたは教頭先生のこの意見に反対ですか、賛成ですか?それはなぜですか?理由も含め、回答しなさい。



もちろん、前述したようにこの「問題」は私が勝手に作ったもので、実際に立位での授業が生徒の学習に有効かどうか、私は全く知りません。あくまでこれは例として、上の「新たな教育の試み」を「介入」として考えたとき、「真の介入効果」を見極める上でこの「研究デザイン」にどういった欠点があるかを指摘できるかがこの問題のカギなのです。

●最大の問題点
この「研究デザイン」の最大の問題点は「グループ分け」にあります。実力テスト(pre-test)を行って上位・下位4クラスでそれぞれに分類したとありますが、注意すべきは問題文のこの一文です。

テストを行うたびにあまりにこの8クラス内・外において点数にばらつきがある(=上がり下がりが毎回激しい)

…ということは、この上位4クラスは「たまたま」この実力テスト(pre-test)で「実際の実力以上の」いい点が取れたクラスたちなのかも知れなくて、一方で下位4クラスは「たまたま」「実力を発揮できずに」悪い点数になってしまっただけなのかも知れませんよね。クラス内・外でのパフォーマンスが元々アップダウンが激しく、一貫性がないのが問題だとすでに示されているのですから、「この実力テスト(pre-test)の点数を元にグループ分けすることがそもそもの問題である」のです。
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この状態で2回目のテスト(post-test)を行えば、例え何も介入を行っていなくても、自然と上位4クラスの点数はクラス本来の「実力」である平均値に近づくように下降し、同様にたまたま悪いパフォーマンスが出てしまった下位4クラスはクラス本来の「実力」である平均値に近づくように上昇するでしょう(上図)。こうして、パフォーマンスを繰り返せば繰り返すほど偶然の要素が相殺し合い、本来あるべき値、つまり平均値に数値が近づいていくことを「平均への回帰(Regression to the Mean)」現象と言います。

言い方を変えるともう少しわかりやすいですかね。例えるならこの研究デザインは、サイコロを振って5や6が出たクラスと1や2が出たクラスをわけ、「次のサイコロは何が出るかな?」と言っているようなものなのです。次に振るサイコロの値は、サイコロの目の平均値(=(1+2+3+4+5+6)/6)である3.5に近づく可能性が高い…つまり、さっき5や6が出たグループは次のサイコロの目がそれよりも下がる場合が多く、1や2が出たグループは次のサイコロの目の値が下がる可能性が高くなるわけです。

(RPGにおいて、全く同じ攻撃力で敵を攻撃し、「かいしんのいちげき」が出た組と攻撃を「ミス」した組に分けた感覚にも似ています。次の攻撃は、おそらく本来の攻撃力に見合った一発になる可能性が最も高く、相手に与えるダメージ値は両グループ共に似通ってくるはずです。つまり、「かいしんのいちげき」組はパフォーマンスが下がったように見え、逆に「ミス」組は上がったように見えますが、本来の攻撃力は両グループ共に等しいわけです)

話をテストの点に戻しましょう。今回の話のpre-testとpost-testの「値の変化」は真の実力の推移を反映したものではなく、あくまでの統計学的に平均値は変わらないまま、自然と生まれるパフォーマンスの質そのもののゆらぎに起因する可能性が十分にあります。それを考慮した上で、私は「…以上の理由から、上位のクラスは失敗をするように、下位のクラスは成功をするように(意図的ではないにせよ)仕組まれた、不公平な研究デザインである。実際にこの学習法が効果があるかどうかを断定するにはエビデンスとしては不十分」と指摘。教頭の判断は時期尚早で「私は不賛成」とし、1) 8クラスを「ランダムに」グループわけすること、2) n数を増やすこと、3) Baseline時にhomogeneityを確立することを改善点として挙げ、再度検証をすることを勧めました。皆さんの回答と比べてどうでしたか?



パフォーマンスはいつの世も「ゆらぐ」ものであります。もちろんその「ゆらぎ」をどう本番に持ってくるかもプロは考えてしかるべきなのでしょうけれども、だからといってシンプルに一時の数字だけで ―一試合の勝敗で、打率や防御率で― ヒトの実力が上がった下がったとも一概に言えないのです。黒星が続くこともあれば、白星が続くこともある。しかしそのデータを積み重ねれば重ねるほど、その人の真の実力というものが見えてくるわけです。

藤井四段は誰よりもまっすぐその長くプロの道を見据え、「たまたま」続く白星に感謝をしながらも、これから来るであろう黒星も見据え、ゆらぎを考慮に入れながらも実力そのものの向上に向かおうとしているのではないかなという私の勝手な印象でした。願わくば、彼に黒星がついたときや続いたときに「絶不調」や「スランプ」なんて言葉を使う大人は少なくあってほしいものです。そんなときは言いましょう、「それは単なる平均への回帰ですよ」、と。

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  # by supersy | 2017-06-28 16:15 | Just Thoughts | Comments(2)

東京EBP講習を終えて、と、帝京平成大学訪問。

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先週末は、東京は立川でEBP講習を行ってきました!土曜日の夕方に予防医学編、日曜日の朝に評価編、午後に治療介入編と3つ続けておこない、取りたいものに自由に参加してもらうというシステムにしましたが、蓋を開けてみれば参加者の7割は東京外、南は福岡や宮崎から、北は青森からと本当に日本全国津々浦々、たくさんの方々にご参加いただきました。お付き合いいただいた皆さん、ありがとうございました!

さて、情報過多のこの時代、これからのスポーツの現場、そして医療界は、良質で最新の情報を自分で見つけ、選び、咀嚼し消化し、アウトプットしていく、という今までにないサバイバル能力が問われる社会になっていくのではと思います。もちろん、資本がある方はテーブルに座って「ごはんまだー?」とフォークとスプーンをちゃんかちゃんかと鳴らしていれば美味しい料理がテーブルに運ばれてくる…なんて生活の楽しみ方もあるんでしょうけれど、我々のほとんどは自ら狩りに出て、栄養を多く含む獲物を捕って煮たり焼いたりしてむしゃむしゃ食べ、自らの血や肉へ変えていけるようにならなきゃいけなくなるんじゃないか、と思うのです。
「エビデンス迷子」にならぬよう、「こんな魚の釣り方は誰にでもできてお手軽じゃないかと思いますけど、どうでしょう?」というノウハウをご提案させていだたいているのがこのEBP講習です。釣りって大変だと思ってたけど楽しいなぁ、意外と自分でもおっきい魚釣れるじゃん!と実感して帰っていただけていれば、そしておうちに帰っても釣りの実践を続けられる方が一人でも多くいらっしゃっていれば幸いです。

この夏のEBP基礎3講習はこれで終了しましたけども、冬には新作のEBP臨床・実践編を評価や治療介入の領域でいくつかご提供できればと思っていたりもします。EBPアドバンスト講習も提供するのはひとつの夢なんですが…うーん、あまり同時に複数のプロジェクトに手を出すのは好きではないので、これに着手するにはあと数年かかるかな。しかもアドバンストって名前つけてしまったら、あんまり人が来ないんじゃないかなって気もしてまして…うーむ。ご要望などがありましたらお聞かせください。



さて、話は変わりますが、今日は実家から歩いて20分ほどの中野駅にある大学、帝京平成大学へお邪魔してきました!
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中野北口すぐの「セントラルパーク」を抜けるとそこには大学が集まる敷地があるのですが、その一角が帝京平成大学です。ここらへんは4-5年前にできたばかりで、私自身も地元(?)でありながら、ゆっくり歩いたのは今回が初めてです。パークでは水遊びをする子供たちが駆け回り、その横にはおしゃれなレストランやバー、屋台(?)なども立ち並んでいて学生にもオフィス・ワーカーさんらにも使いやすい場所になっていました。いやー、中野もずいぶん拓けましたねー…。

今回の帰国、「今までお名前は聞いた・オンラインでやりとりをさせていただいたことはあったけどお会いする機会に恵まれなかった」方や「10+年ぶりにお会いする」方などにご挨拶できる機会が続き、いやー、ご縁というのはありがたいものだなと実感しています。業界の先輩方の哲学や職業観、将来に対する予想や展望などのお話を聞くだけでも勉強になりますし、「お前はこういう道を行くといいのではないか」という良い意味で主観たっぷりのアドバイスを頂くのも心から楽しませていただいています。茶化しているわけではなくて、自分では考えもつかなかったような視点を共有していただけるので、こういうのは非常に刺激的で貴重な時間なのです。世界が広がるとはまさにこういうことです。同時に、面白いと思うものや大事だと思っていること、「芯」が似ている先輩に出会うと非常に心強くも感じます。先輩方がつけてくださった道筋をさらにもっと太く、後ろに続く人たちに歩きやすい道にできるように、私もできることがあればいいんですけれども…。

さて、明日からは仕事で仙台に行ってまいります!荷造りを終えたら寝なくては。牛タンたーべーるー。

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  # by supersy | 2017-06-22 23:30 | Athletic Training | Comments(0)

PRIマイオキネマティック・リストレーション広島講習終了!

熊本・福岡に引き続き、先週末は広島に講習へ行ってまいりました!
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PRI講習参加は初めて、という方がほとんどでしたが、その一方で日本の講習でもリピーターの方がじわじわと増えてきてうれしい限りです。PRI講習において、複数回同じ講習を履修することは全く恥ずかしいことではありません、ごくごく「当たり前」です。私もマイオキンだけでも5-6回は受講していますし、アメリカでも2-3回受講してる人は珍しくないんです、みんなやっているんですよー。今回「マイオキン講習参加は2回目」という方は4名ほどいらっしゃいました。「参加するたびにマイオキンの新しい面が見えてくる」と仰っていただけましたが、それは私も参加者として体感しつづけていますので頷けます。同じ講習でも、Ronが教えるもの、Jamesが教えるもの、Mikeが教えるもの、Jenが、Loriが…という風に、講師が違えば説明の工夫のされ方や切り口が異なりますので、なんでしょうこう、同じニンジンでも、こんな顔や面があるのねー、という…。あーニンジンって生でも美味しいと思ってたけどソテーもいけるのね、って発見がなかなか面白いんです。ここがPRI講習の醍醐味ともいえます。
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そんな風に日本でも私の教え方、ケニー(石井)の教え方が違うところが面白いんじゃないかと思いますし、ぬっきー(大貫)さんもいよいよ講師トレーニング中盤を過ぎて、部分的講習担当も始まります。PRIをじっくり腰を据えて勉強してみてもいいかな、と感じた方は、こんな風に3人の講師がそれぞれ持つ調理法も楽しんでいただけたらと願っています。もちろん根っこの部分、Ronの考えるPRI理念を形を変えずにそのまま伝えたい!という意思は講師3人変わりません。次回のPRIマイオキン講習は再来週・仙台にてですが、こちらもロンワールド全開で行きたいと思います。
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ご参加いただいた43名の皆様、主催のホグレルフィットネスの皆様、会場を提供してくださった朝日医療専門学校広島校の皆様、ありがとうございました!



広島には実は姉が住んでおりまして。講習後、滞在を一泊伸ばして観光したり姉と遊んでもらってきました。広島観光は以前にもしたことがあるので、今回はちょっと違うところに行きたい…ということで、姉に勧められて今話題の「呉」へ足を延ばしてきましたよ。
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大和ミュージアムに海軍自衛隊呉史料館、中央桟橋ターミナルやれんが通りなどあれこれ歩いて参りました。呉冷麺にフライケーキ美味しかった…グルメの町、呉!「海軍珈琲」など、喫茶店も充実しているようです。今度は食べ歩きできたーい!

さぁ、東京に帰ってきて、今は講習に参加する側にもなってみたり、ATCの先輩にお会いしたり、論文読んだり、これからある個人講習の準備をしたりなどしています。今週末は東京は立川でのEBP講習ですね!参加者リストを見せてもらったのですが、東京から来られる方は全体の3割ほど。北は青森、南は宮崎から、全国各地津々浦々の皆様にお会いできるようでこちらも大興奮です。楽しい土日にしたいと思います。会場が90人収容可能と広いのでまだ席は余っておりますから、今からでも申し込みしたいかたは是非こちらでー。

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  # by supersy | 2017-06-16 10:00 | PRI | Comments(0)

書籍発売 & 熊本・福岡講習を終えて。

突然ですが、書籍が販売になりました!
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本といっても新たに書き下ろしたのではなく、2016年6月から2017年5月までの一年間「月刊トレーニングジャーナル」に掲載した連載記事がまとめて書籍化されたものです。Amazonでも販売していますが、品薄だったり在庫切れになったりしてますので、その場合は出版社であるブックハウスHDさんのウェブサイトから直接注文いただくと良いようです。もしこの夏私の講習会に来てくださる予定のある方は、各講習に数部(多くはないですが)持っていくようにしますので、直接私からご購入していただくことも可能です。事前に連絡いただければ、「予約分」としてお取り置きしておきますので、お気軽にご連絡くださいー。



さて、私事ですが、5月半ばに帰国して、今は日本で仕事をしたり論文を読んだり友人と会ったり家族と時間を過ごしたり少し芸術に触れる機会を設けたりしています。東京は博物館美術館水族館などいっぱいで本当に、英気が養えます…。幸せ…。日本にいる間、専門に関することを教えるほうも勿論なんですが、もっともっと学ぶ側にもなってみたいんですよね。滞在中、講習会や学会などにも参加してみたいなぁと色々調べてみているところです。
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さて、仕事と言えば先週末は、6月3日の土曜日は熊本の九州看護福祉大学(↑写真)にて、4日の日曜日は福岡のゴルフ&トレーニング施設、torqueさん(↓写真)を会場に個人講習を行ってきました。どちらもEvidence-Based Practice = つまり、エビデンスを生かしながら実践するとはどういうことか?という切り口で、しかしひとつは「ACL断裂評価」と「脳震盪」の最新エビデンスについて討論してみたり、もうひとつは「評価全般」と「治療介入全般」という観点から英語論文を読み込み、エビデンスを使う練習をしてみたりと、少し異なった捻りを加えた2講習となりました。
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現役の学生さんから、臨床でバリバリ活躍されている皆様に囲まれて、どちらの講習も和やかに進行しつつも、ずばずばとたくさんの刺激をいただくことができました。特に熊本は今回初めてだったのですが、一日早く前乗りしたのでゆっくり観光をする時間もあり、先輩ATC・井出先生に水前寺公園、阿蘇神社、阿蘇山に連れて行っていただいたり(火山からもくもく煙が出ていました!)、熊本城や熊本県立美術館にふらりと立ち寄ったりと、なんだかもう、仕事しに来たんだかなんだかってくらい羽を伸ばしてしまいました。各地でお世話になった皆様、ありがとうございました!
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熊本城は思った以上に城壁が崩れていました。災害の力の強さを改めて感じます。私は目立ったボランティアなど、立派なことは何もしていませんが、また改めて家族を連れてここへ旅行に来て、温泉を楽しんだり美味しいものを食べたり…そんな形で「復興」へ貢献したいと思います。熊本、とても良いところでしたよ!皆さんもぜひ!
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さて、明日はPRI・マイオキン講習のために広島へ出発!梅雨入りしたばかりの西日本ですが、天気もまぁまぁ良さそうでよかった。こちらもわいわい楽しんで、ロン・ワールド全開で行きたいと思います。

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  # by supersy | 2017-06-08 20:00 | Athletic Training | Comments(0)

SCAT5と最新脳震盪コンセンサス・ステイトメント: その2。

前回に引き続きですが、6月4日に福岡で行う講習のご案内もさせていただきます。
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画像はクリックで拡大します。こちらは東京の講習と内容はほとんど一緒なんですが、主催してくださってる団体が違うので、いくつか昨日紹介した講習と異なる点数があります。1) 同じ内容をもう少し時間をかけてゆっくりと、そしてその分多くの文献をレビューします(特に治療編)。2) 主催団体が異なるため、BOC認定CEUはつきません。3) そのぶん、お値段が少し抑えめになっています。

福岡での個人講習は初めてなので、多くの方にお会いできるのを楽しみにしています!エビデンスにもうちょっと強くなりたい、英語文献の苦手意識を減らしたい、という方はぜひー。



さて、昨日の続きです。

7. Refer
成人なら10-14日以上、子供なら4週間以上症状が続く場合を"persistent symptoms"と呼ぶ、と。ひとつ前のリハビリのセクションで話された通り、symptom-limited aerobic exerciseとc-spine, vestibular rehabの使用を推奨する内容になっています。「今のところ、pharmacotherapyに関しては限られたエビデンスしかないが、これらを使用する場合、RTPの際の『無症状』状態は薬を飲んでいない状態での『無症状』であるよう確認すること」とありますが、これはごもっともですね(Amantadineとかのことを言っているのかなー)。

8. Recovery
より回復に長い時間がかかるpredictorとして、意識消失や健忘症など様々な要素が研究されてきていますが、今のところ一番はっきりと分かっているのが、「脳震盪を受傷した一日目の症状が深刻であればあるほど、回復には長い時間を要することが予測できる」ということなんだそう。逆に言うと、「初日の症状が軽ければ軽いほど、その先の見通しも明るい」ということにも。偏頭痛や精神疾患の既往歴がある患者は症状が一ヶ月以上続くリスクが高い一方、ADDやADHDなどの学習障害は脳震盪からの回復には影響が無いようだ、ということも報告されています。

9. Return to Sport
これは百聞は一見に如かず、ということで、第4回と第5回国際スポーツ脳震盪会談のRTPモデルを直接比べてみちゃいましょう!上が第4回から抜粋したもの、1 下が今回のコンセンサス・ステイトメントから抜粋したもの2 です。
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もうステージ1が明確に違いますね。闇雲にただ患者を休ませるのではなく、症状に導かれて(symptom-guided)活動をすることの重要性が改めて強調されています。ここらへんは、整形のケガと同じですよね。昔は足首の捻挫なんかもPRICE (protection, REST, ice, compression, elevation)しろと言われてきたのが、近年はPOLICE (protection, OPTIMAL LOADING, ice, compression, elevation)こそがカギである、3 と言われているのと同様に、脳震盪患者も1-2日しっかり休んで、3日目からは症状が悪化しない範囲で適度な活動をすることが大事、という風に専門家間の価値観が変わってきているのがわかります。

10. Reconsider
「エリート選手であろうがそうでなかろうが、同じマネジメント方法を変えることがあってはならない」というのは納得です。プロスポーツのプレイオフやオリンピックなんかで、あり得ないくらい速い脳震盪からの競技復帰を目にしたことは一度や二度ではありませんから…。

Child (5-12歳)やAdolescent (13-18歳)が脳震盪からの回復により長い時間がかかる(i.e. Childrenの場合は4週間)というのは今更言及するまでもないとは思うのですが、「彼らにまず優先されるべきは完全学業復帰で、その後で競技復帰がなされるべきである」「学校単位でスムーズな学業復帰の指針となるacademic accommodationを設け、サポート体制を整えておくべきである」と書かれているのはいいですね。これはスポーツ医療とは分けて、もう完全に学校側の責任にしてしまってもいいと思うのですが…。もちろん、スポーツと学校側のコミュニケーションと意思疎通は大事だと思うのですが、責任は振り分けたほうがいいとも思うのです…。私だけかな…。

11. Residual Effects and Sequelae (後遺症)
ここではほんの少しだけCTEについて記述されていますが、「繰り返されるhead traumaでCTEが起こる可能性がある」「…が、因果関係はまだ確立されておらず、これからの研究を待つ」という、強い肯定も否定も含まない文章になっています。True prevalenceがまだわからないのですから、この慎重な表現は当然ですよね。私も続報を待っています。

12. Risk Reduction
ヘルメットやマウスガードのエビデンスは限られており、どちらかというと「使用しても脳震盪予防には効果が無い」可能性のほうが高そう。最も確実に脳震盪予防に効果があったのは1) ユースホッケーでのバディーチェッキング禁止ルールの採用; いくばくかのエビデンスがあるのは2) ユースアメフトのコンタクト制限は頭部へのコンタクトを減らす(が、それが脳震盪を減らすかは不明); 3) 大学アメフト選手のビジョン・トレーニングは脳震盪を予防するかもしれない(これについては初めて聞きました…参考文献を読んでみたいけど引用がされていないので知っている方教えてください)だそうで。逆に「予防には無効」だと分かっているのは4) ユースホッケーの「フェアルール」採用; 5) ヘルメット・パッド無しのアメフトのタックル練習 (えー!これ期待していたのになぁ、ダメだったんだ)なんだそうです。ふむふむ。

さぁ、コンセンサス・ステイトメントはここまでなのですが、SCAT54についても手短にまとめておきたいと思います。
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冒頭(p.2前半)に分かりやすく"STEP 1: RED FLAGS"の記述があるのは非常に好感が持てます。なるほど、p.2が"Immediate or On-field Assessment"で、p.3-5が"Office or Off-field Assessment"になってるんですね、患者をいつ動かしていいのか明確で良いと思います。前回SACの後にあったNeck Examinationが今回はCervical Spine Assessmentとしてかなり早い段階で出てくる(p.2の最後)ところも、頸椎損傷をまず除外しようという目的なんでしょうね。しかし、Step 3 Maddocks ScoreとStep 4: Glasgow Coma Scaleは順番が逆なのでは?とどうしても思ってしまうのですが…。うーん、ここだけは少し腑に落ちないなぁ。
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p.4はまるまるSAC…数字も覚える単語もかなりバリエーションが増えていますね。で、p.5でNeurological Screenというのが初登場です。ここにFinger-to-Nose TestにTandem Gaitと、一見消えた風に見せかけられたアイテムたちが隠れています。で、次はそのままmBESS Testで、最後にSACのDelayed Recallやって終わり、と。

つまるところ内容はSCAT3とほぼ一緒。少し順番の入れ替えがあったのと、いつ患者を動かすかのタイミングを明確に表記したところが今回のSCAT5のユニークさでしょうか。"The SCAT5 cannot be performed correctly in less than 10 minutes"と冒頭に明記されていますが、SCAT5そのものは、やはり全てちゃんとやろうと思うと10分以上はどうしてもかかるものです。完全なるサイドラインテストではありません。そういう意味では、「ここまではon-field」「ここらはoff-field」という区別がされることでかなりユーザーフレンドリーにはなったのではと思いますね。個人的に、疑問がないところがないわけではないですが…。

K-D Testみたいな要素も入るのかなと思っていましたが、そういうのはないんですね。やっぱりportability(持ち運びの容易さ)も大事なんだろうし、これだけの小さなスペースに収めるのに無理があるということなんでしょうか。お手軽さ、スピーディーさでいったら大したもんだと思うんだけどなー。

今回のアップデート、Dr. Leddy氏らの研究内容が組み込まれたのはどきどきワクワクで、ある意味パラダイムシフトの始まりと言えそうですが (これを受けてNATA Position Statementも緊急でミニアップデートとかしないのかなー)、それ以外にこれといって目からウロコが落ちるようなびっくりする内容はなかったですね。将来、2020年に発表されるという第6回のコンセンサス・ステイトメントを楽しみに待つことにします。次回はウロコぼろぼろ落としたいです!

1. McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. Br J Sports Med. 2013;47(5):250-258. doi: 10.1136/bjsports-2013-092313.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med. 2017;pii:bjsports-2017-097699. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699.
3. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012;46(4):220-221. doi: 10.1136/bjsports-2011-090297.
4. Echemendia RJ, Meeuwisse W, McCrory P, et al. The sport concussion assessment tool 5th edition (SCAT5). Br J Sports Med. 2017;pii:bjsports-2017-097506. doi: 10.1136/bjsports-2017-097506.

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  # by supersy | 2017-05-12 23:00 | Athletic Training | Comments(0)

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