生死を分けるカギは?Commotio Cordis(心臓震盪)関係の統計あれこれ。

今学期はまたしょうこりもなく一般医療(General Medical)の授業を担当しています。最初はあんなに苦手意識があったのに、3年も教えていると自分の中にそれなりに知識が定着してきているのを感じます。神経疾患、感染症、呼吸器疾患に精神疾患など、まだまだお医者さんから見たら笑われるレベルなんでしょうけど、少しずつでも分かってくると、自分が前から持っていたあの知識やこの知識と「あ!ここがつながるのか!」というところがあり、楽しいです。

さて、最近は循環器疾患の章のパワーポイントをアップデートする作業をしており、ふと思い立って心臓震盪(Commotio Cordis)についての論文を探していてこんなもの1 を見つけました。2013年と、決して新しいものではないんですが、面白かったのでまとめておきます。
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振り返ってみると、今までに過去2回ほど心臓震盪についてブログに書いたことがあるようです。

心臓震盪と心挫傷。(2007年7月29日)
大学(学士)を卒業したて位のころの記事がまだ残っていました。すごい、10年前だ…文章が若々しい…。

SEATA Conference Report 3 - Sudden Cardiac Arrest (2008年3月8日)
これは大学院一年目に学会発表に行ったときのやつです。Courson氏のプレゼン、衝撃すぎて今でも覚えてる…。

今回の論文では、過去(2012年7月まで)に米国で起こり、記録に残っている216件の心臓震盪についての詳細をレビュー。面白いんで、むほっと思ったものを箇条書きにして書き出したいと思います。

患者のプロファイル
- 患者の平均年齢は15±9歳と低めだが、年齢幅は0.2-51歳と広い
- 患者のほとんど(205/216, 94.9%)は男性
- 半数以上が白人(166/216, 76.9%)で、アフリカン・アメリカンは少数(24/216, 11.1%)
- 野球のボール、ホッケーパックなどの投射物による胸部への衝撃が原因となったものが過半数(134/216, 62.0%)

生存率
- 全体では、生存者は60/216 (27.7%)だが、時代の経過と共に生存率は著しく上昇している(p<0.001)
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- 年代別に見てみると、≦1975では0%、1976-1981は10.52%、1982-1987は8.33%、1988-1993は15%、1994-1999は15.22%、2000-2005は27.59%、2006-2012は58.49%と、最新のものでは生存率が死亡率を上回る結果に(↑)

生死を分けるカギとなる要素?
- 生存者と死亡者を比較すると、1) AEDをその場で使われた人の生存率は11/16(68.75%)なのに対し、使われなかった場合の生存率は49/200(24.50%)と、著しく低い(p<0.001)
- 2) 3分以内に心肺蘇生を開始した場合の生存率は48/121(39.67%)だが、3分より長くかかった場合は2/42(4.76%)と著しく低い(p<0.001)
- 3) 白人の生存率は(54/166, 32.5%)、アフリカン・アメリカンの生存率よりも(1/24, 4.2%)著しく高い(p = 0.023, …しかしこれはサンプル数の違いも影響を与えているか?アフリカン・アメリカンの患者のほうがAED現場使用率が著しく低かったと文中に書かれている)
- 4) 組織されたcompetitive sports(高校、大学の部活など)に参加していた場合の生存率のほうが(45/115, 39.1%)、レクリエーショナルスポーツや日常生活時(9/52, 17.3%; 6/49, 12.2%)よりも著しく高い(p<0.001)
- 大差がなかったもの(=生死を分ける要素ではない?)としては、1) スポーツの種類(野球、アメフト、ホッケー、空手、ラクロスなど, p = 0.81), 2) 胸部のパッドの有無(有14/42, 33.3%; 無30/71, 42.2%; p = 0.61), 3) 投射物の種類(野球のボール、バット、ホッケーパック、ラクロスボールなど, p = 0.66), 4) 投射物の中身(空気2/4, 50.0%; 硬いもの38/130, 29.2%; p = 0.58)

AEDが現場で使われない場合の死亡リスクはOR = 4.6(1.42-14.9, p = 0.01)、組織されたスポーツでの死亡リスクはその他(レクリエーション、日常生活)と比較してOR = 0.33(0.16-0.67, p = 0.002)だそうです。うむ、統計学的には決定的ですね。やはり3分以内のAEDの使用と、それをする環境が整っていること(= organized sportsで、スポーツ医療の知識のある人物がいること)がカギになってくるようです。時代と共に生存率が上がっているというのは心強い傾向ですよね。生存率の背景にあるのは、やはり前述した「AEDがより素早く使われる」環境がより整うようになってきているからでしょう。2017年現在のCommotio Cordis生存率は恐らく60%は越えていると推測してもいいんでしょうか…実際の数字を見てみたいものです。胸部プロテクターが今のところ効果無し、というのは以前少しだけ書きましたが、この点も今回の論文のfindingと一致しますね。以前読んだSystematic Reviewでは2、この結論で「Safety BallはCommotio Cordis予防効果があるが、Chest Padのそれは統計的に有意ではない」とまとめられていました。胸部プロテクターとヒトクチに言っても様々なブランドものがあるでしょうから、現場で使えるレベルのエビデンスの検証には商品別の実験が必要になってくるでしょうねぇ。

思ったほどCommotio Cordisの分野の研究は進んでないんですかねー?ここ3年以内の文献はあんまりなくて驚きました。これも含めて、授業でしっかり話そうっと。

1. Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, Garberich RF, Estes NA, Link MS. Increasing survival rate from commotio cordis. Heart Rhythm. 2013;10(2):219-223. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.10.034.
2. Classie JA, Distel LM, Borchers JR. Safety baseballs and chest protectors: a systematic review on the prevention of commotio cordis. Phys Sportsmed. 2010;38(1):83-90. doi: 10.3810/psm.2010.04.1765.

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  # by supersy | 2017-09-30 09:00 | Athletic Training | Comments(0)

Lelli Test、改め『Lever Sign Test』は結局のところ使えるの?最新エビデンスまとめその4。

2014年2月2日 Lelli's Test―ACL断裂のための新しいスペシャルテスト!?
2016年3月16日 Lelli Test、改め『Lever Sign Test』は結局のところ使えるの?最新エビデンスまとめその1。
2016年3月18日 Lelli Test、改め『Lever Sign Test』は結局のところ使えるの?最新エビデンスまとめその2。
2016年12月26日 Lelli Test、改め『Lever Sign Test』は結局のところ使えるの?最新エビデンスまとめその3。

別にシリーズ化するつもりはなかったのですが、これに関して新たな文献をふたつ入手したので、「まとめその4」です。今や一部の診断教科書に載るようにもなったLever Sign Testですが、その効果やいかに?
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最初はK平さんが紹介してくださったこの論文(↑)1。冒頭で、エビデンスによればACL断裂診断に最も効果的なのはsensitivityが高いLachmanにspecificityが高いPivot Shift、としながらも、これらの両テストはどちらも患者の痛み・guardingの影響を受けやすく、正しくおこなうには試験者のスキルも要ることを指摘。シンプルで、誰にでも同じようにできて、yes/noで分かりやすく白黒つけられるテストはないか?ということで、Lever Sign Testの出番ってわけです。

この研究のデザインはProspective comparative studyで、調査対象(inclusion criteria)となったのは16-60歳の、膝を何らかのメカニズムで怪我し(non-contactとcontactのどちらも含む)、膝に"subjective swelling"もしくは"objective effusion"がある患者。逆側の膝に受傷既往歴が全く無いことも条件で、この膝は「健康」な比較対象として使われたそうな。除外対象(exclusion criteria)となったのは1) 再建手術の既往歴有(ACLに限らず、全ての靭帯);2) 遠位大腿骨もしくは近位脛骨の骨折; 3) 両側膝損傷; 4) 前・後十字靭帯の損傷が明らかな場合(これ、よくわからないのできちんと説明してほしい)…で、側副靭帯や半月板の損傷が同時にあってもそれは除外対象にはならなかったとのこと。ここまで見て思うのは、(2)~(4)はconcomitant/concurrentlyってこと?それとも既往歴?特に(2)と(4)は、画像診断をもって判断するの?もうちょっとわかりやすく書いてほしい。全体的に「ん?」と思う表現が多くあまり親切な文章ではない印象。年齢幅広いから、スポーツ選手を相手に仕事するATにはそのまま結果は当てはまらないかも。それから、objective effusionはともかく、subjective swellingの定義は?あまり聞きなれない言葉だし、swellingは基本objectiveであるべきものだと思うけど?sense of fullnessのこと?それともhistory of swelling, reported by the patient?

とりあえず読み進めます。試験者は2人の整形外科医…と書くとややこしいですが、一人の患者が2人の医師に2回に渡って検査されたのではなく、2人の整形外科医のうちどちらかがそれぞれの患者を診た、というだけなので、同一の試験者が全ての試験者をテストした場合よりはバイアスの要素が強くなってきます。inter-rater reliabilityはこの研究では報告されてませんので。特筆すべきは「試験者は患者のMRIはもちろん、MOIも含む患者のhistoryに対してもblindだった」ところです。純粋にテストの精度のみを検証しようとした部分は評価できます。それから、評価時は常に「健側→患側」だったこと、実施されたテストの順はどの患者も「Lever Sign→Lachman→Anterior Drawer→Pivot Shift」と固定されていたのも同様に評価されるべきです。これは、例えばLachmanをした後に「あれ?もう一回Lever Sign Testをやりたい」と頭によぎったとしても、戻ってはならない、ということだと私は解釈しています。必ずしもこの順番にバイアスがないとも限りませんが。で、この結果をMRIと照らし合わせたよう(整形外科医とradiologistがふたりでreview、双方の意見が全ての患者で一致したそう)なのですが、MRIが対照試験としてgold standard代わりに使われているのは問題アリですね、そもそもMRIはACL断裂診断においてsensitivity 83%, specificity 88.37%くらいしかないですから。2 本来ならばarthroscopyでなければいけないはず。
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加えて、この論文の決定的な穴はLever Sign Testの定義にあります。この論文では「被験者の脛骨粗面の最近位部位から少しだけ遠位の場所(the patient's tibia just distal to the most proximal aspect of the tibial tubercle)」の下に拳を、「膝蓋骨から10cm近位の大腿骨顆上(the supracondylar region of the femur, 10cm cephalad or proximal to the patella)」に手を添えてLever Sign Testを行った(↑上写真)、と書いていますが、これはLelli氏が2014年に自身の論文内で発表したやり方(試験者は患者の下肢近位1/3に握った拳を入れ、もう片方の手で大腿四頭筋の遠位1/3を軽く下に押す; 過去まとめ1参照)と異なるのです。3 自分の足を使ってたった今このふたつの異なるテストのバージョンを比べてみたのですが、少なくとも私の足をモデルにした場合、Massey氏らのやり方は、Lelli氏のそれと比べて両手共にかなり膝に近くなる印象です。ハッキリと手の置き場が違います。発明者であるLelli氏の描写と異なるテストを行っても、それはLever Sign Testと言えないのでは?私はこの不一致は致命的になりうると感じますがねー…。

ほいでは、結果です。
この実験で検証された被験者91人(平均年齢28±7歳、男61人、女30人)のうち、実際にACL断裂と診断されたのは71人(prevalence 78%!!!たっか!!被験者の偏りを表している?)。Statistical Power analysisで、必要被験者数は67人と定められていたので、91人はあっぱれな数字です。この論文、2x2テーブルはあったのですが、+/-LRも95%CIも求めていなかったので(なぜ?)、私がraw dataを元にそちらも計算して、4つのテストに関する統計のテーブルを作り直してみました。結果は以下の通り。
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見ての通り、最も優秀なsensitivityを示したのはLachman Testで、最も高いspecificityを有していたのはPivot Shift Test。冒頭のステイトメント通りですね。肝心のLever Sign Testはというと、sensitivityは堂々の2位、specificityは最下位タイながらも80というpoint valueはまぁまぁと言ったところでしょうか。Lever Sign Testの精度をもう少し詳しく、状況別に見てみると…
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1) 急性vs慢性では、急性の場合のほうが除外に有効で、慢性のほうは確定に有効である(…が、全体のaccuracyは大差なし、p = 0.47)。2) 付随する靭帯の損傷がある場合、確定力が一気に低下する(…が、こちらも全体のaccuracyは大差なし, p = 0.63)。3) 半月板損傷がある場合も同様に、確定力が一気に落ちる(これはaccuracyに大差あり、p = 0.003)…ということが言えそうです。しかし残念なのが、これらの統計に関してはraw dataが提供されなかったため、2x2テーブルが作れず、95%CIは求められなかったこと。subgroupに分けての分析なのでn数が一気に落ちていることを考慮に入れれば、これらの数値の95%CI幅はさらに拡大し(= statistically underpowered)、point valueのみでの判断はより難しくなると考えていいでしょう。その他に、考察部分では、この研究で報告された数値が他の論文よりも少し高いことから、fellowshipまで積んだ整形外科医らがおこなったテストだからこれだけ精度が良かったのか?という議論もなされています。確かに、ATやPTがテストを実施した場合の数値も見てみたいものです(華麗なる次の論文への前振り…?)。受傷から診断までの期間も1日から28ヶ月と幅が広かったのも気になります。個人的には受傷後3日以内に絞った超急性期の診断価値が知りたいです。

この論文の結論としては、Lever Sign TestはLachmanやAnterior Drawer, Pivot Shiftと引けを取らないだけの優秀なテストである。急性vs慢性(p = 0.47)や、他の靭帯の損傷が有る無い(p = 0.63)に正確性(accuracy)は影響されないものの、半月板損傷がある場合にはその精度が著しく落ちる(p = 0.003)…ということですが、前述のようにデザイン上、そして統計的にぽろぽろとflawを含むので、その解釈には気を付けるべきだと思います。うーむ、面白かっただけに所々残る甘さがもったいない論文でした。

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一方、私が見つけたこちらの論文4 では、「今までLachmanにしてもPivot ShiftやLever Sign Testにしても、色々とsensitivity, specificityやreliabilityが報告されてきたけど、これって基本、ベテランの整形外科医によるものだよね」という観点から、「それほど経験のない医師やPAなどの人が実施した場合はどうなのかというエビデンスも必要じゃない?」と切り込んでいます。これはなるほど、ごもっともですね。

で。この研究の調査対象になったのが、1) 片側の膝の怪我を受傷し、2) 症状があり、不安定症(symptomatic instability)があって医療機関を受診した患者。3) 過去のACL再建手術はもちろん、受傷前の同側膝の怪我の既往歴、過去6週間の手術歴はないことも条件で、4) 且つこの膝の怪我は72時間以内に受傷したものではない(= 超・急性期は脱している)…というこの条件は…ATにとってはあまりありがたいものではないかな?先ほども書いたように、私はむしろ受傷直後の反応が見たいのだけど。わざわざこの規制を設けた理由はなんなんだろう?あと、symptomatic instabilityというのももう少しきちんと定義してほしいですね。本人が「ぐらつきがある」と答えればそれだけでいいのか?「instability」をどういった形で確認、推し測ったのかは明記されるべきでした。

研究のデザインとしては、16年の経験を積んだベテラン整形外科医と、6年の経験を積んだ整形外科PAがそれぞれお互いのテスト結果を知らない状態で患者に1) Lachman Test, 2) Pivot Shift Test, 3) Lever Sign Testを実施。同じ患者にそれぞれ2回、麻酔前と後で繰り返したそうな。ちなみにこの研究でおこなわれた「Lever Sign Test」は、Lelli氏の描写通り3、下肢と大腿のそれぞれの1/3という、よりシンプルなランドマークを使っています(↓)。先ほどの写真より、特にふくらはぎ側の拳が膝から離れているような気がします。
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さて、結果です。調査対象となった患者33人のうち、21人が男性で12人が女性でした(平均30.9±14.3歳)。ここで私が非常に疑問に感じるのは、この33人全員にACL断裂が認められた(32人が完全断裂、1人が部分断裂)ということです。この被験者群のACL断裂有病率が「たまたま」100%だったとは考えにくいです(現実的に考えてprevalenceが高すぎます)。Inclusion criteriaに「MRIによってACL断裂が認められたこと」が含まれていればこれも納得できるのですが、あれ、読み飛ばしたかなと「The inclusion criteria for this study were patient...(p.72)」のところに戻って文章を何度読み返してみても、ここにそんな記述は一切ありません。あくまで被験者は「asymptomatic instabilityを訴える膝の怪我を受傷した患者」だったはずです、それがいつの間に「ACL断裂を受傷した患者」にすり替わったのでしょう?こういう穴がある論文は滅多にないので、なんだよものすごく怪しいじゃないかとかなり疑いの目で見てしまいます。

もしベテラン医師もPAさんも「被験者がACLを断裂していて、今日再建手術に来る。その麻酔前と後にこれらのテストをするのだ」というr理解の下、この実験がおこなわれているんだとしたら、それはかなりバカバカしいです。被験者のACLが断裂していることが分かった状態でこれらのテストをおこない、「陰性だ」と気持ちよく大きな声で誰が言います?「(…あれ?なんか陰性っぽい気もするけど、でも明らかに間違えなわけだから)陽性ですね!」と言いたくなってしまうのがヒトの性ではないでしょうか?

加えて、「ACL断裂を受傷していない被験者がいない」ということは、2x2テーブルの半分(false positiveとtrue negative)が埋まらないことになります。これでは、sensitivityは計算できても、specificityは求めることができません。研究としては、かなり問題のあるデザインになります。
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色々言いたいことはありますが、ともあれ結論です。上の表は、本文を読んだ上で与えられた数字を元に、私が2x2テーブルを作り直したものです。表の左側がベテラン整形外科医、右がPAによる診断の数値です。この数値を見比べていると、以下のことが見えてきます。1) Lachman - やはりこのテストは経験がものを言う。もしかしたら、手の大きい整形外科医のほうが、小さいPAよりも効果的にこのテストをおこなえたという要素もあるのかもしれない(手のスパン、21.5cm vs 15.5cm)。熟練で手が大きいものなら麻酔が有る無しに関わらず非常に効果的にこのテストをおこなえるが、手が小さい、and/or経験が浅いと麻酔が無い場合の正確性は落ちる。2) Pivot Shiftは、麻酔が無い場合は臨床的価値はほとんどない。…が、やはり手の大きさか、経験年数の違いか、麻酔科でも効果にはやはり差があるようである。3) Lever Sign Testは最も経験にも、手の大きさにも、職種にも、麻酔が有る・無いに関係なく、一貫性のある結果を得られるテストなのかもしれない。こういった要素に左右されず、常になかなかの数値を出せるテストであるというのは、臨床的価値が大いに高そうである

そんなわけで、結論だけみたらかなり面白い研究なんですけど、この論文にはあまりに致命的なflawがありすぎです。文章中に「false positiveはありませんでした」と何回も出てくるんですか、「ナメてんのかっ!」という感じです。統計の理解の低い読書をだまそうとしているようで、私は全体を通じてあまりこの文章に好感は持てませんでした。

ふーむ、しかし、これまでどのLever Sign Test関連の文献を眺めてみても、数値が全ての研究に置いて毎回悪くないというのは特筆しべきことなのかもしれません。臨床的価値は多いにありそうです。続報を待ちます…。

1. Massey P, Harris J, Winston LA, Philip N, Delgado DA, McCulloch PC. (2017). Critical analysis of the lever test for diagnosis of anterior cruciate ligament insufficiency. Arthroscopy. 2017. doi:10.1016/j.arthro.2017.03.007.
2. Kostov H, Stojmenski S, Kostova E. Reliability assessment of arthroscopic findings versus MRI in ACL injuries of the knee. Acta Inform Med. 2014;22:111-114.
3. Lelli A, Di Turi RP, Spenciner DB, Dòmini M. The "Lever Sign": a new clinical test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014. doi:10.1007/s00167-014-3490-7.
4. Chong AC, Whitetree C, Priddy MC, Zimmerman PR, Haeder PR, Prohaska DJ. Evaluating different clinical diagnosis of anterior cruciate ligament ruptures in providers with different training backgrounds. Iowa Orthop J. 2017;37:71-79.

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  # by supersy | 2017-09-26 20:30 | Athletic Training | Comments(0)

スポーツ医療におけるATと医師の診断力はどれほど差があるのか。

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めちゃんこ面白い論文1 を発見しました。去年の今頃発表されたらしい。むー!一年間もこの子と出会わなかったなんて!先に言っておきますが、この論文の解釈はものすごく私の個人的バイアスが入ると思います。読むならば話半分程度に、テキトーに読み流してください。もしくはご自分でfull-textをお読みください。
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そもそものきっかけはこのSNSポスト(↑)です。多くの友人らがシェアしていたのですが、はて、どんな研究なんだろう?と興味が沸いたので探してみました(この写真、こういう書き方をするならばきちんとcitationを伴うべきです。なかったお陰で探さなければいけなかったではないですか!まぁ、3分くらいで見つかったんですけど)。

現在、アメリカでは公立高校の70%2、私立高校の58%3 にアスレティックトレーナーが雇用されていると言われていますが、我々のするべき重要な仕事の一つにon-site injury evaluation/diagnosis、つまり怪我が起きてすぐその場での評価や診断があります。日本では「診断」という言葉は医師にしか使えないと聞きますが、アメリカでは我々アスレティックトレーナーも合法的に「診断」をすることが可能なのです。

厳密には、アメリカには2種類の診断が存在します。これはClinical Diagnosis (臨床診断)Medical Diagnosis (医療診断)で、我々アスレティックトレーナーが行うのはClinical Diagnosisのほうです。Clinical Diagnosisは問診、観察、触診やROMテストやMMT、selective tissue testsなどを用い、最小限の用具も併用しながら (i.e. tuning fork, reflex hammer)、しかしほとんどはクリニシャンがその手と目のみに頼って診断を下すことを指します。一方で、血液検査やレントゲン、MRI、CTスキャンなどの画像診断などを使い、目や手では測れない身体の状況を推し測った上で出す結論のことはMedical Diagnosisと呼ばれます。これらの検査は我々ATではオーダーすることはできないので、アメリカでもほぼ医師の専売特許といっても過言ではないでしょう。もちろん、より決定的な力があるのがMedical Diagnosisのほうで、もし臨床 vs 医療診断に食い違いがあった場合、Medical Diagnosisのほうが「最終診断」として使われることになるわけです。
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んで。

ご察しの通り、正確なClinical Diagnosisを下すのは難しいです。理由は幾つもありますが、そのうちの一つは「怪我が起こった直後」というタイムラインにもあると思います。怪我をしたばかりの選手の多くは感情的になっており、泣いたり怒ったり、十分な意思疎通ができないことがあります。感情以外にも、怪我直後の痛みはより多くのnociceptorの活性を伴うため高いですし(どこが一番痛い?と聞いても、とにかく全部痛い、触診をしようにも少しでも触られると痛い、ということは珍しくありません)、guardingやspasmが本来の怪我の正体を隠してしまったり(i.e. ROMが本来よりも少なく見えたり、MMTの評価が影響を受けて下がったり、本来陽性になるべきテストが偽陰性になったり…)と、厄介なことが多いのです。もう一つ、画像診断等無しでは内部で何が起こっているかを完全に可視化することができず、我々が代わりに用いるselective tissue test (= special tests)の中にゴールドスタンダードとなりえるような完璧なものはありません。100%確実に特定の傷害を確定・除外することはできない、ということを念頭に入れながら、どのテストを選んで、どの結果をどう解釈して、決して100%や0%にならない確率(pre- and post-test probability)の変移を考慮に入れながらの診断にならざるを得ないということもあります。加えて、練習や試合中にフィールド上でおこなう(in-field)診断は、観客全員が固唾を飲んで見守っていたり、時にコーチや親御さんに怒鳴られながらおこなうなど、我々のコントロールできる範疇の越えた、distractionになり得る要素が多いことも特筆すべきでしょうか。オフィスの中でおこなう(in-office)診断はもう少し静かで落ち着いて、診断にしっかりと集中できる環境が整っています。

そこで、この論文です。In-field assessment by AT vs In-office diagnosis by physiciansを比較して、一体どれほどのagreementが得られるのか?この研究では、5つの高校を対象に、2010~2012年の間に起こった「ATが臨床診断を下したのちに医師にreferし、医師が医療診断を下した」傷害を全て検証。これらの条件を満たす怪我は検証期間内に全部で286件数起こったようなのですが、その詳細をInjury Databaseから引き出した上で、臨床 vs 医療診断が一致していたか、はたまた不一致だったのか分析したというわけ。
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結果は、286件中263件(92.0%)の診断が一致。この全ての怪我を種類別に見てみる(↑)と、一致率はmeniscal / labral tearが71.43%と最も低く、ATが5件「meniscal/labral injury」と診断したのに対して、医師は7件と、ATが2件見逃した形になっています。全体でのKappa Coefficientは0.907とかなり高い数字です。95%CIも求めておいてほしかったですが。

誤診というか、診断が合わなかった23件の「不一致」ケースもよく見てみると興味深い(↓)です。これを眺めているとATがoverdiagnosisしがちなのは骨折で、ATが骨折だと判断した傷害10件のうち1件は脳振盪、3件は打撲、6件は捻挫と医師からの最終診断が下されたことがわかります。これは、あの、身内擁護に聞こえるかもしれませんが、決して悪いことじゃないと思うんです。逆のケース(= ATが骨折ではないと思ったが、実は骨折だったケース)は3件と、overdiagnosisに比べてunderdiagnosisのほうが格段に少ないですよね。我々ATのモットーは「判断しかねるなら、常に悪い事態を想定せよ(= be safe than sorry)」なわけですから、骨折を除外(rule out)できなければ医師に受け渡すのが義務です。私は、これを誤診と呼ぶ必要はないと思っています。
もちろん、この表を見ていて、「おいおい、そりゃダメでしょ」と思うものもありますけどね。骨折の見落としは個人的には絶対にしたくありませんし、一番上の「ATが鼻骨骨折と思ったものが脳振盪だった」は、うちの学生にも「目に見えやすい怪我ばかりに捕らわれるな、顔面周りに衝撃を受けた怪我ならば、目に見える怪我が鼻骨骨折だろうが顎関節脱臼だろうが眼底骨折だろうが付随する脳震盪の可能性も考えられなきゃだめだ」と教えたばかりですから、これはアカンです。
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一方でですね、これらの『不一致』を見ていて、「これは『一致』で良くない?判断厳しくない?」と思うものもあります。例えば「AT: PFPS and Meniscal Tear」→「Physician: Meniscal Tear」とか、「AT: Possible Anterior Shoulder Subluxation」→「Physician: Shoulder Sprain」とか。前者はconcernとしては一緒じゃん、と思ってしまうし、後者は、そりゃーお医者さんのところに着くころにはsprainって診断されるでしょうよ、と個人的には感じるのですが…。

ともあれ。

この論文の結論には「Athletic trainers are highly qualified health professionals with several areas of expertise... (e947)」「...athletic trainers showed impressive accuracy in evaluating acutely injured athletes, especially in the absence of imaging equipment (e949)」と書かれています。贔屓目たっぷりだと自覚しながらそれでも書きますが、複数の専門性(i.e. 予防、救急医療、治療、リハビリ、そして今回の焦点である診断)がある医療従事者であるATが、診断の専門家である医師と92%一致する診断ができるってけっこうすごくないですか?画像診断なしで、目の前で起こった怪我を自分の目と手と頭のみを頼りに診断して、ですよ?これは全然胸を張るべきことじゃないんですけど、アメリカの給与比較を見てみると、ライセンスを取り立ての新人医師をひとり雇うお金で中堅ATが4~10人は軽く雇えてしまうんですよ。そう考えるとやはり、全ての高校や中学校にATを雇うことは大いに有意義なのではないかと、ずっと思っていましたし今回の論文を読んでも強く感じますね。

もちろん、この論文にも穴は多くあります。一つ目に、公平を期すならば、期間中に起こった怪我は全てATと医師によってそれぞれ別々に診断されるべきでした。この実験ではまずATが診断して、必要があると判断された場合に医師にrefer、という形なので、必然的にこの分析に含まれた怪我はどちらかというと重度寄りのもの、ということになります。それから、個人的にはこの研究に関わったATと医師それぞれのprofileが知りたいです。例えば、ATが全員職歴15年越えのベテランで、医師側はライセンスを取ったばかりの研修医が大半だったとか、経験の不一致がこの結果に与えた影響がどれくらいあるのか、データ無しには妄想すらもできません。それから、医師が診断を下す際に、ATの診断に対して何らかのblindingはおこなわれていたのか?現実的には難しかったかと思われますが、もしなかったならば、医師の診断がATのそれに引っ張られた、つまりバイアスがあった可能性もあるのでしょうか?

それから最も「一致率が低かった」とされるmeniscal/labral injuryですが、これは医師が画像診断を使っているが故に過剰診断をしている可能性はないのでしょうか。MRIによる画像診断でmeniscal tearが仮に発見されたとしても、それが患者のcomplaintと関連性があるとは限りませんよね。asymptomaticな(症状を伴わない)meniscal/labral tearもありますから。そこらへんはどう判断されたのか…。

まーそれにしても、とても面白い、そして自信をもらえる論文でした。100%の正確性のある医療が少数の人に届くことも大事ですが、92%の正確性のある医療がその何百倍、何千倍の患者に届くことも同じか、それ以上に意味があると思います。より多くの人の医療のエントリーポイントとなれるように。医療を身近に感じてもらえるように。ATが世の中にできることはまだまだ沢山ありそうです。

1. Lombardi N, Tucker B, Freedman K, Austin L, Eck B, Pepe M, Tjoumakaris F. Accuracy of athletic trainer and physician diagnoses in sports medicine. Orthopedics. 2016;39:e944-e949. doi: 10.3928/01477447-20160623-10.
2. Pryor RR, Casa DJ, Vandermark LW, Stearns RL, Attanasio SM, Fontaine GJ, Wafer AM. Athletic training services in public secondary schools: a benchmark study. J Athl Train. 2015;50(2):156-162. doi: 10.4085/1062-6050-50.2.03.
3. Pike A, Pryor RR, Mazerolle SM, Stearns RL, Casa DJ. Athletic trainer services in US private secondary schools. J Athl Train. 2016;51(9):717-726.

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  # by supersy | 2017-09-22 17:00 | Athletic Training | Comments(0)

脳振盪は生理周期にまで影響を及ぼす。

先週末はテキサスはダラスで行われていたPRIのCervical Revolutionの講習へ行ってきました。この講習はPRI講習の全ての中でも最も難解なのではないかと個人的には思ってます。Cranioのコースだった頃から考えて3回目の履修になるんですが、うーーーーむ、半分くらいはわかってきたような、まだ全然わからないような…。
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同じホストさんで何回も講習やってもらってますし、さすがにセカンダリーコースともなると知り合いも増えてきます。PRC/PRTの参加者だけでもこんなに(↑)集まりました!楽しかったー。
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ただのこぼれ話なんですが、この講習の中でひょいと「身体の中で一番強い筋肉はどれだと思う?」という話題が上がりました。多くの人はtongue(舌)!と叫び、私はmasseter(咬筋)かと思ったのですが、講師のMikeは「実はね…」と意外な筋肉の名前を挙げたのです。参加者全員ええーとびっくり。

時間があったのでその後少し調べてみました。「強い」をどう定義するかによるようですが(例えば、最もサイズが大きいのは大殿筋ですし、休みなく働き続ける筋肉こそ強いと考えれば心筋に勝るものはありませんし、強い圧を生み出すという意味ではmasseterなどの咀嚼筋が一番のようです。舌は複数の筋肉の集合体なので、厳密にはこれらのランキングから外れるようです)、ただ、「与えられたタスクに対して異様なまでの力を兼ね備えている」という相対的な意味で最も強い筋肉は、なるほど確かにMikeの言う通りなんと…extraocular muscles(外眼筋)なんだそうです。
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By OpenStax College [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons

眼球は直径25mm程とピンポン玉程で、重量もそれほどないですよね。そんな眼球を動かすためにそれほどチカラは必要ないはずですが、extraocular muscleは本来眼球を動かすのに必要な力の100倍の力を出す潜在能力があるんだそうです。眼球1コどころか、100コを同時に動かせるというわけです。ひぇー!でもよく考えれば、我々って本を読んでいるときや、スポーツをしていて対峙しているプレイヤーからボールへと目を動かす際などには、よく考えたらとんでもないスピードで眼球を動かしていますよね。加速度がとてつもないということは、それを止める減速力も十分にないといけないわけで。1時間の読書で目は10000回動く、なんてのもどこかで目にした覚えがあります。ほえー、意外と頑張ってくれてるんですねー。



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さて、本題です。今月頭に発表されたできたてホヤホヤの研究です。脳振盪が全身に及ぼす影響の話は以前にも少ししたことがありますが、今回の論文1 では生理周期の乱れとの関係について検証されています。もともと脳振盪という分野において性別差というのは顕著に表れているんですよね。例えば、同じような運動をしていても女性のほうが脳振盪受療率が高いとか、2-6 より重度な症状を報告しやすいとか、7-10 回復に時間がかかる10とか…。女性のほうが首の筋肉が弱いからじゃないかとか、男性よりも嘘をつかずに症状を報告しやすいからじゃないとか、理由は色々と推測されていますが、真相はまだ不明です。

ともあれ、脳というのは身体のありとあらゆるリズムを司っていますし、生理周期も例外ではありません(私は知らなかったのですが、月経周期はneuroendochrine hypothalamic-pituitary-ovarian axis, 通称HPO axisによって制御されているそうです)。今までにmoderate-severe TBIの患者さんが受傷後にamenorrhea(無月経)やoligomenorrhea(希発月経)を発症するリスクがあることが報告されていたりはする11,12 ようですが、脳振盪を受傷した後の生理周期に関してはまだほとんど研究が存在しないのだとか。脳振盪によって生理周期に乱れが生じるとしたら、女性ホルモンのレベルにも恐らく変化が見られ、そうなるとbone heathの制御も異変が…これらの余波はスポーツ選手に深刻な影響を及ぼす可能性があります。なるほど、これは面白そうです。

実験の対象は、12-21歳で、1) 最低でも初潮から2年間が経過している; 2) 昨年一年間定期的(11-12回)な月経があった; 3) 英語を話せて、携帯メールのやりとりができる…という条件を満たした患者。妊娠や過去6ヶ月以内のピルの使用、視床下部・脳下垂体異常に摂食障害、鬱など、月経周期に直接影響があるような病歴がある患者は除外対象。被験者は受傷後120日間、毎週日曜日に携帯メールを通じて、オンラインアンケートに回答してもらったらしいのですが、そのアンケートでは 1) 生理はあったか、2) 新たな怪我はなかったか、3) ピルの使用の開始はなかったか、4) 妊娠したり、妊娠の可能性はないかの4項目が含まれていたそうな。もし実験期間中に患者のステータスが変われば(i.e. ピルを使い始めた)、inclusion criteriaを満たし、exclusion criteriaが有効でなかった週まで(i.e. ピルを使い始めた週の前まで)のデータに限定して集計、分析したそうな。回答が無い場合、もしくは回答が不明瞭だった場合には直接電話で連絡したりと、こまめにfollow upしていたようです。
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さて、結果です。Sports-related concussion (SRC)を受傷した患者68人(平均15.7 ± 1.8歳)と、Sport-related, non-head orthopedic injury (非頭部スポーツ外傷、i.e. 骨折、肉離れに捻挫など)を受傷した患者を60人(平均16.6 ± 2.0歳)比較した結果、SRC組の23.5% (16/68人)がアンケート期間内に2回以上の生理周期異常(これは間隔が36日以上と長すぎても、21日未満と短すぎても、出血期間が3日未満か8日以上のいずれかの場合でも『異常』とみなされたようです)を起こした一方で5% (3/60人)の非SRC組が同様の生理周期異常を認めた…つまり、脳振盪を受傷した患者の生理周期は、受傷後120日間以内、より統計的に有意に複数回乱れやすかった(OR 5.85, 95%CI 1.61-21.22)という結果が出ています。Amenorrheaになった患者は各グループ共にゼロだったそうな。

脳振盪ではないortho injuryをコントロールに設定したところは美味いです(怪我によってプレーできないという精神的な影響は少しばかりはバイアスから除外でき、完璧とはいいませんが、よりピュアな脳振盪のみの影響が推し測れるでしょう)。毎週繰り返したというアンケートの集計率も94.5%というのだからかなり高いですね。被験者の数も、power analysisによる「各グループ59人」という条件を満たしてきています。ここらへんはさすがにJAMA、デザインが丁寧です。敢えて突っ込むなら、「去年一年間普通に生理が来ていました」というのはあくまで自己報告なので、記憶違いやrecall biasを含む可能性がありますね。私が次に興味があるのは「受傷後の変化をprospectiveに集計する」ことで、特定のチーム(もちろん、複数も可)を受傷前の健康的な状態から時系列に沿って追いかけ、受傷前のデータと受傷後のデータをコントロールも用いて比較するべきではないかと思います。そうすればグループ内での受傷前・後の比較も可能になりますし、今回の研究のような、グループ間の年齢にそもそも統計的有意な差があった(平均15.7 ± 1.8歳 vs 16.6 ± 2.0歳, p < 0.01)とか「データをゆがめたかもしれない要素」の存在が少し薄くなりますから。私は今回は年齢の差、という要素が今回のデータを致命的にskewした可能性は低くはないと思っています。

ふーむ…。バイアスの可能性はひとまず置いておいて、脳震盪を受傷して、4ヶ月間以内にこれだけの生理周期の乱れが生まれるかもしれないというのはなかなかに興味深いです。これはさらにどのくらいのスパンで起こるものなのか(これらの異常は受傷直後に集中して起こっていたのか、それとも4ヶ月間に広がるように満遍なく起きていたのか?)、もう少しデータを見てみたい気がしますね。一体どれくらいの期間を経ればきちんと正常に戻るのでしょう?乱れてしまった場合、どういった治療法が有効なんでしょう?実際に、どれほどのorthopedic injuryに繋がりやすいのでしょう(疲労骨折のリスクが上がるとか)?もう少し腰を長く据えて結果を追っていきたい分野です。

1. Snook ML, Henry LC, Sanfilippo JS, Zeleznik AJ, Kontos AP. Association of concussion with abnormal menstrual patterns in adolescent and young women. JAMA Pediatr. 2017;171(9):879-886. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1140.
2. Covassin T, Swanik CB, Sachs M, et al. Sex differences in baseline neuropsychological function and concussion symptoms of collegiate athletes. Br J Sports Med. 2006;40(11):923-927.
3. Gessel LM, Fields SK, Collins CL, Dick RW, Comstock RD. Concussions among United States high school and collegiate athletes. J Athl Train. 2007;42(4):495-503.
4. Hootman JM, Dick R, Agel J. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: summary and recommendations for injury prevention initiatives. J Athl Train. 2007;42(2):311-319.
5. Lincoln AE, Caswell SV, Almquist JL, Dunn RE, Norris JB, Hinton RY. Trends in concussion incidence in high school sports: a prospective 11-year study. Am J Sports Med. 2011;39(5):958-963.
6. Powell JW, Barber-Foss KD. Traumatic brain injury in high school athletes. JAMA. 1999;282(10):958-963.
7. Broshek DK, Kaushik T, Freeman JR, Erlanger D, Webbe F, Barth JT. Sex differences in outcome following sports-related concussion. J Neurosurg. 2005;102(5):856-863.
8. Colvin AC, Mullen J, Lovell MR, West RV, Collins MW, Groh M. The role of concussion history and gender in recovery from soccer-related concussion. Am J Sports Med. 2009;37(9):1699-1704.
9. Covassin T, Elbin RJ, Bleecker A, Lipchik A, Kontos AP. Are there differences in neurocognitive function and symptoms between male and female soccer players after concussions? Am J Sports Med. 2013;41(12):2890-2895.
10. Zuckerman SL, Apple RP, Odom MJ, Lee YM, Solomon GS, Sills AK. Effect of sex on symptoms and return to baseline in sport-related concussion. J Neurosurg Pediatr. 2014;13(1):72-81.
11. Colantonio A, Mar W, Escobar M, et al. Women’s health outcomes after traumatic brain injury. J Womens Health. 2010;19(6):1109-1116.
12. Ripley DL, Harrison-Felix C, Sendroy-Terrill M, Cusick CP, Dannels-McClure A, Morey C. The impact of female reproductive function on outcomes after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(6):1090-1096.

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  # by supersy | 2017-09-21 23:30 | Athletic Training | Comments(0)

噛み合わせとスポーツパフォーマンスの関連性。

日本人研究チームの発表したふたつの歯科関係のpilot studyを見つけました。面白いのでまとめておきます。

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b0112009_05231922.png最初はこちら(↑)。1 英語がところどころかなり怪しくなるのが少し残念な文献ですが、イントロでは「初期の咀嚼筋活動を計測した研究ではEMGのワイヤそのものが活動に変化を及ぼした可能性があったが、今ではワイヤレスの装具も開発が進み、その心配がなくなった(←)」点を指摘。ほー、知らんやった、なるほど…。

今までは野球、バレーボール、ハンドボール、サッカーなどで選手が力む瞬間(i.e. バレーボールをスパイクする瞬間)にmasseter (咬筋)の活動が増加することが報告されており、「陸上ではどうかしら?」というのがこの研究の焦点です。

28人の大学陸上選手(平均年齢20.0歳、SD不明、男21人、女4人…短距離、やり投げ、砲丸投げ、走り幅跳び、高跳びの5種目のmix)のmasseterにEMGの電極を付け、それぞれの競技動作中の筋活動を計測したそうな。もう少し詳しく解説すると、腕や足にも電極を付け、動画も撮影して、実際の競技動作とどう連動してmasseterが活動を起こすのかを分析したようです。

結果を見てみると、やはり予想通りというべきか。陸上選手は加速時に、投擲選手は投動作時に、そしてジャンプ種目の選手は踏切りと着地時にmasseter activityが増加するという結果が出ました(個人的には、投擲種目では投げた瞬間にmasseterの筋活動が一気に落ちる一方、ジャンプ競技では着地時にも、踏切時に劣るとはいえまだ顎に力が入っているという結果が興味深かった)。動きの中で姿勢を保つ、且つ、強い力を生み出すにあたって食いしばりを利用して身体の安定性を出すことが目的なのではと考察では説かれています。


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もうひとつ。歯を食いしばる(teeth clenching)と静的バランス能力が向上する、という研究はあるけど、動的バランスに関してはあんまり報告がないので調べてみました、というのがこちらの研究。2 これも英語がたどたどしく、かわいらしい感じなのだけど、こういうのって、あまり指摘されないものなのかしら?Typoも複数あるような…。

この論文で検証されたのは3つ。1) ジャンプからの着地、という動的バランスタスクの最中に、歯の食いしばりはどのように起こるのか? 2) 観察から導き出せる関係性はあるか? 3) 意図的に食いしばりをさせた場合、パフォーマンスに変化は出るのか? 20-30歳の25人(男15人、女10人、平均年齢不明)の被験者に、5分間のエアロバイクでのウォームアップののち、20cmのボックスから片足で跳び、厚さ5cmフォースプレートに着地する(=落差15cm)…というタスクを前に跳んだ場合と横に跳んだ場合でそれぞれ3回繰り返してもらい、着地時のGround Force ReactionとCenter of Pressure (CoP)を記録、分析したそうな。もちろん食いしばり度を計るためのMasseterのEMGもね。
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で、結果です。指示がない状態で「自然に」ジャンプ・着地してもらった際には、前方ジャンプ時には19/25人が、横方向ジャンプ時には10/25人が歯を食いしばったようで、前方からの衝撃のほうが、横からのそれに比べて歯を食いしばりやすい(p = 0.009)ということが一つ言えます。前に進みながらの着地のほうがOptic flowが激しく、衝撃がくる!という感覚が強いからでしょうか?

着地時の身体の使い方をもっと詳しく見てみると、横へのジャンプでは歯を食いしばった(clenching)被験者と食いしばらなかった(non-clenching)被験者で着地に違いは認められなかったものの、前方ジャンプに限っては「masseter活動の高かった被験者の着地のほうがhard landing (= 柔らかい着地でなく、衝撃をうまく吸収しきれていない、激しい音を伴うような着地)と、より大きな身体のswayが見られた」ことが確認されています。このグループ間の差は、全員に歯を食いしばって着地するように指導した際には消えたことから、「片足でジャンプ・着地する際には歯を食いしばると身体がよりグラつき、衝撃吸収がうまくできない」、つまりもっとgeneralizeすれば「歯を食いしばると動的バランス能力が低下する」可能性を示唆しています。

歯を食いしばれば静的バランス能力は上がるのに、動的バランス能力は上がらない、むしろ下がるかもしれない、というのは興味深いfindingですね。しかし、静的バランスタスクは歯を食いしばって身体をstiff upさせ、こわばることでなんとかmanageできてしまう一方で、着地のような動的バランスが求められるタスクは、身体をこわばらせるのではなく、刻一刻と変わる状況に合わせて身体を動かしながら、衝撃や環境にadaptしていけなければうまくこなせないわけですから、そういった本質の違いが出ているのかもしれません。これは、先の陸上選手の研究で確認された、「短距離の選手は、最初の加速時には歯を食いしばる傾向にあるものの、スピードに乗ってくるとmassterの活動は下がる」という報告とも合うんですよね。lock upしなきゃいけないときには歯を食いしばり、free upしたいときには顎も休ませるのが一番、ということなのか。そう考えると、先の研究で、踏切時と着地時の療法にmasseterの活動が上がっていたという報告があったけれども、本当は踏切時に噛み締めて、着地時には噛み締めないほうが本当は理想的なのか?色々考えてしまいますね。

この研究を読んで頭に浮かんだ疑問を挙げるとすれば、1) (指示なしに)自然にジャンプ・着地させた場合の計測時に、被験者は「この研究は歯の食いしばりが着地メカニズムに影響を与えるかどうかを検証している」という事実を知っていたのか?表記がない以上、こういったblindingはなかったと考えるのが真っ当な気がするが、その場合、この結果はどれだけ「自然」と言えるのか? 2) どうして指示は「歯を食いしばる」のみだったのか?「歯を食いしばらない」指示も加え、2種類の指示の違いも検証すべきだったのでは? 3) この研究で計測された片足のジャンプ・着地という比較的単純で予測可能なタスクで出た結果が、実際のスポーツでの動きにどれだけ当てはまるかは謎である…というところでしょうか。

まぁどちらもPilot studyですから、穴が多いのは当然なんですけども。どちらの研究も、噛み合わせが身体全体の動きや機能と連動している、というところが面白いですよね。スポーツ選手の歯科介入はこれから日本でももっともっとメジャーになっていってほしい分野なので、日本人研究チームがこういった検証を行っていることは嬉しく、心強く感じます。もっといろいろな研究が見てみたいですねー、続報を待ちます!


1. Nukaga H, Takeda T, Nakajima K, et al. Masseter muscle activity in track and field athletes: a pilot study. Open Dent J. 2016;10:474-485. doi:10.2174/1874210601610010474.
2. Nakamura T, Yoshida Y, Churei H, et al. The effect of teeth clenching on dynamic balance at jump-landing: a pilot study. J Appl Biomech. 2017;33(3):211-215. doi: 10.1123/jab.2016-0137.

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  # by supersy | 2017-09-16 23:00 | Athletic Training | Comments(0)

ピンクと水色の間で。

アメリカATという業界人口の半分以上は女性だけれど、まだまだNCAA最高峰と言われるDivision Iの現場やプロの世界は男社会。学生時代や就職活動中、実力が足りなくて選ばれないならともかく、「女性の人は募集していないから、ごめんね」と仕事やインターンを断られた経験は私にも山ほどあり、そういう言葉を他でもない仲の良い友人らから言われたことも数多くある。「どんなに女性側がプロフェッショナルでも、関係ないんだよ。選手はヤれるかどうかしか見ないからさ」「ないわー、うちは女はないわー」「女の人は、めんどくさいんすよ」。そう面と向かって言われた時の私のハラワタがどれだけ煮えくり返っていたかは、皆さんの想像にお任せする。まぁ敢えて言うなら美味しい鍋焼うどんが鍋三つ分くらいは煮えたと思う。

女はめんどくさいってなんだ。それを言われて私はどう受け止めればいいのだ。

私が何千時間、何万時間とかけて培った知識と技術は、たかだか10cmだか20cmだかの臓器が飛び出していないからという理由で、無かったことにされるのか。そんな理屈が通ってたまるか。

煮えくり返ったものが時間をかけて少しずつ冷めはじめて、ふと空しくなった。悔しいとどんなに地団太を踏んだところでどうにもならない。男女差別です、法律違反ですと声を上げてもしょうがない。そういう文化にどっぷり飲み込まれた彼らは、そういう発言をすることが間違ったことだとすら自覚していないのである。なんといったって、私の友人ですらそうなのである。ペニスありき、ペニスこそ全てと思っている人たちとは、こちらも気持ち良く仕事ができるわけがない。私はそういう舞台で勝負をしていない。

行ってみたかった世界は、私が受け入れる準備をしていた理不尽さとは全くスケールの異なる、タールのような泥沼から成っていた。私は、行ってみたかったと思っていた世界に行くことなく、その世界をくずかごへ捨てることにした。この無念さは、とても言葉では表しきれない。

これがきっかけになったかどうかわからないが、私は仕事をする上でどんどんジェンダーレスな像を理想とするようになっていった。元々女らしいほうではなかったが、化粧もマニキュア・ペディキュアもせず、爪は短く切り揃え、髪はさっとひとつにまとめるだけで、ピアスは飾りっ気が無くシンプルなもの、カーキのズボンは足を出さなくて済むようなるべく長いものを選んだ。身体のラインが出ないよう、わざと少し大きめのTシャツやポロを着るようにした。他人から批難を受けたときにも感情的にならず、客観視して、論理立てた解決法を提案するようにした。座る、立ち上がる、テーピングを巻く、掃除をするなどの際にはできる限りてきぱきと動き、その所作全てに女性らしさが出さないようにした。クリーニングに出したばかりのスーツで汗まみれの選手を担ぐとき、突然のゲリラ豪雨が襲ってきたとき、泥だらけの地面に膝をつくとき、選手の吐瀉物を処理するとき、躊躇わず一気に仕事に食らいつくようにした。その効果があったのか、「Syのこと最初Gayかと思った」と言われた回数は1回や2回ではない(これは喜ぶべきことだろうか)。

プロとして長く仕事をするようになり、自分の中で柱が一本確立されて、長らく自分が女であることに対するあの呪いのような感情も忘れていた。そんなころに、ぽつりぽつりと日本での仕事が舞い込むようになってきたのである。異世界に足を踏み込むと気が付く。見渡すとあちらにもこちらにも、アメリカとはまた違った種類の男女差別がここにはある。

日本のスポーツ界・医療界は独特の、異様な空気感がある。いや、スポーツ・医療界に限定した話でもないのかもしれない。仕事場でも勤務時間外でも、同じ空間にいる男性と女性とでは求められる役割が違うものなのだとありありと実感している。講習会では「女性ならお化粧くらいしないと失礼だよ」、懇親会では「女は飲み会でお酌の一つもできないと」と言われるし、女性専用車両がないと成り立たない世の中も異常だ。コンビニに入ったら一番に目に飛び込んでくるのはエロ本の山。電車の釣り広告にも水着の女性。女性はどこにいっても性的搾取の対象だ。ハッキリ言って、きもちがわるい。

男性諸君、少し想像してみてほしい。コンビニに入ったらぴちぴちブーメランパンツのイケメンおにーさんモデルが股間をもっこりさせて挑発的なポーズを取っている雑誌が立ち並び、それをおばさんたちがむさぼるように立ち読みしていたら、身の危険を感じやしないか。スポーツ観戦に行くと、女性選手が汗を滴らせながら一心不乱にボールを追いかけているその横で、例の股間もっこりダンサーたちが、毛深い足と野太くも黄色い声を高々と上げながら試合の応援をしている。そして、横のおばさんたちは「目の保養だわー」とそれを撮ってSNSに上げるのだ。大袈裟なようだが、これが日本で女性として生きるということだ。

話を仕事に戻す。日本で依頼されたとある仕事を(内容云々というよりはタイミングが悪かったので)お断りさせてもらおうかな、と少し悩んでいたときに、男性が20名以上いるその舞台に女性がひとりもいないことに気が付いてはっとしたことがあった。私が「米生活の長いゲテモノ枠」として起用されるなら、それでもいい。それを利用してでも、女性がひとりこの舞台に立つことが重要なんじゃないか、と思って結局その依頼は受けることにした。

ゲテモノ枠、上等である。私は「アメリカ帰りの空気の読めないニンゲン」としてこれからもバリバリ仕事をしよう。自分が女性であることを忘れたふりをして、男性の舞台にズカズカ上がっていこう。そうして開く扉があるなら、そこから後に続く日本人女性も出るかもしれない。こういう役割をこなす人が、業界にひとりくらいいてもいいだろう。

あまりフェミニストという言葉は好みではないし、自分をそういったコミュニティーの一員だとも捉えたことはない。我々は女性なんだからこういう風に特別に扱われるべきだとも思っていない反面、男女は同等だとも思っていない。男女は身体の造りが違うのだから、どうしても越えられない、普遍的な性差は必ずある。それを無視して、さも違いが全く無いかのように振る舞うのは無理があるし、かといって女性が男性ばかりに「我々はか弱いのだから配慮せよ」と一方的に迫るのもおかしな話だ。

平等ではないのだから、平等に扱えとは言わない。男性から何かを貰おうとも、奪おうとも思わない。ただ、女性が工夫することを許容してほしい。

もし、「重たいものを持てる」ことが仕事の必須条件で、その仕事の最終選考に残った男女ひとりずつが筋力以外の観点からは全く同じレベルの能力を有していたとしよう。力の強さを考慮に入れた結果男性候補者のほうが優れていると判断され、男性が最終的に採用になることについて、私は文句は言わない。しかし、女性が「本当に重たいものを持つ必要があるのでしょうか?職場環境をこのように変え、道具を使用することで、重たいものを持つ必要がなくなるのではないでしょうか。それによって、仕事そのものの効率もこれだけ上昇します」と提案したとしたら、せめてそれに耳を傾けてくれる世の中であってほしいと私は思う。

発想こそ、平等である。前述の筋肉モリモリ男性だって、この柔軟な発想はできるはずである。女性の専売特許などというつもりは毛頭ない。

男に生まれてくればよかったと心から思ったことは一度や二度ではない(性同一障害というのとは違うと思うが、「男だったらこの業界でどんなことができていただろう」と想像してみることはよくあった)。しかし、この歳になるともうそんな考えもしなくなった。私が女性であるということは紛れもない事実で、今からでも変えられますけどどうしますかァと神様に声をかけられても今さら変えようとは思わない。女性であることも利用して、うまいことやって生きていくしかないのだ。

しかし勘違いしてほしくないのが、これから歩みを進めていく中で、「私は女なのよッ!」とわざわざ一歩一歩主張して歩こうとも思っていない、というところである。「私が女性である」ということは「私の好きな色は黒である」「犬派よりはネコ派である」などのその他の「わたし」を構成する要素のひとつでしかなく、「わたし」そのものではないのだ。ある日突然私が女性でなくなったとしても、私は残りの私の欠片を集めて、私を再び見つけて生きていく。だから、「Women Rule (女、サイコー!/女こそが正義)」みたいなTシャツを着て練り歩こうとは思わない(正直言うと、そういうことをすると男性の敵を増やすだけなんじゃないかと思ってしまう)。

どんなに控えめに見ても、現時点でこの業界でやっていこうと思ったならば、女性であるということが不利に働くことの方が多いのは不動の事実。ならば周りを凌駕し、ぐうの音も出させないほどの圧倒的な実力を持つしかない。業界で自分自身が唯一無二の存在になるしかない。その仕事なら阿部さんがいるよ、阿部さんに聞いたらきっとわかるよ、阿部さんにやってもらえばいいじゃん、と言ってもらえるようになるまで、業界のニンゲンの大半がぐーすか寝ている時にもmidnight oilを燃やして日々コツコツと勉強を続けるしかないのだ(いやまぁ、これはモノの例えで、寝るのは好きなので寝られるときは寝るけれども)。圧倒的な実力には男性も女性もあがらえない、というのが今のところの私の答えだ。現時点では、悔しいけれど、知識レベルも技術レベルも、まだまだ自分の納得いくところまで達していない。しかしながら、同じ「悔しい」という表現を使ってみても、この「悔しさ」は冒頭の無力感を伴う「悔しさ」とは全く違う、もっとワクワクする「悔しさ」だ。あっもしかしたらこれが、オラ、もっと強いやつと闘いてぇ!というやつだろうか(違う?)。

まぁ私が勉強を続けるのは単純に勉強が楽しいからで、「ざまぁみやがれ男ども」と思いながら毎日学んでいるわけではない(そこまで心がすさんでいたとしたら、さすがに自分で自分を軽蔑するかもしれない)。とりあえず、ここまで勉強を続けてみて、分かることが増えたら、その倍の速さで分からないことのほうも増えるのだということが分かった。いつかこの業界の全てを学びつくしたと言い切れるようになるか、全く別の分野で新たな情熱を見つけるか、体力の限界が来るその日まで、これまで通り自分に合ったペースで学び続けてみようと思う。いやぁ、女らしいネチネチとした文章を、失礼した。

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  # by supersy | 2017-09-11 23:30 | Athletic Training | Comments(0)

脳を活性したければ、鼻から空気を吸え!呼吸のルートとフェーズに呼応した、脳内ニューロン活性のエビデンス。

友人が面白いと教えてくれた論文1 読みまーす。
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冒頭の英語がうっとりしますね。"The act of breathing results in a cyclical flow of air through the nose, providing an entry point for respiratory entrainment of neural activity" (p.12448). 鼻から空気が入ってくるとolfactory bulb (嗅球)とpiriform cortex (梨状皮質)…つまり嗅覚を司るlimbic system (大脳辺縁系)と呼ばれる脳の部位が活性化されるのですが、2-4 これは例えば口呼吸をするなどして、「鼻腔内の空気の渦流」を減少、または制限してしまうと、この部位の脳の活動もまた低下するのではと言われています。5
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● Limbic systemは感情、記憶、行動を調整する役割も持つ (特定の匂いを嗅いだりすると強烈に過去の記憶が蘇ったりする所以ですね)
● 鼻腔内で起こる空気の流れは、匂い物質の流れを作り、嗅覚を司るLimbic systemを活性化する

ここまでわかっているこういった知識の欠片を並べ、眺めてみると、色々つながりそうなところが見えてきます。例えば、ストレスを感じたり、不安になったり、知らないところに探検に出かけてみたりするときには、我々の呼吸は自然と浅く、早くなったりしますよね。特定の感情や行動によって呼吸の深さや早さが変化する(脳活動の変化→呼吸の変化)のは皆さん自身も体感したことがあるかと思うのですが、ということは、順番をひっくり返せば「呼吸の仕方を変えることで、感情や思考、行動が変わることもあるのでは?(= 呼吸の変化→脳活動の変化→それによる認知機能の変化)」という説の道筋も見えてくるんじゃないかと思うんですよ。ここらへんを掘り下げているのが今回の論文なわけです。

具体的には、1) intracranial EEG(iEEG, 頭蓋内脳波↓)を用いて鼻腔内の空気の渦流はPiriform cortex (梨状皮質)の活性を生むのか?Amygdala (扁桃体)やHippocampus (海馬)の活動はどうか?; そして 2) 呼吸は(偏桃体や海馬機能と深く関わりのある)実際の認知的タスクにも影響を与えるのか?などについて検証しています。
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iEEGを用いた実験は頭蓋を開け、脳に直接電極を埋め込むというこれ以上ないinvasiveな計測法(↑)であるが故、健康な人を被験者にするわけにもいきませんから(IRBの許可が下りませんよね)、被験者は7人のtemporal lobe epilepsy (側頭葉てんかん)持ち患者(平均42.4±10.4歳、男4人、女3人)に限って行われたそう。投薬治療が経過が思わしくなく、頭蓋を開放しての手術が必要な患者に絞り、その手術をする際にこの実験も…という形だったようです。ここでは、被験者に鼻呼吸をさせた場合と口呼吸をさせた場合とで、脳の活性がどのように異なるのかを計測、記録しています。
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呼吸と認知タスクの関係性を計った実験では、健康な被験者を用いて、彼らを(口を物理的に塞いだ強制)鼻呼吸 vs (鼻を物理的に塞いだ強制)口呼吸 vs (物理的には何も塞がず、口を開けたままで鼻呼吸をするという)コントロールの3グループに分け、それぞれに1) Emotional Recognition Taskと、2) Visual Object Memory Taskをしてもらいました。1) Emotional Recognition Task(62人、18-30歳)のほうでは、それぞれassignされた呼吸をしながら、驚いた顔と恐怖心に溢れている顔の写真をランダムに被験者に見せ(ひとつの写真につき100msという、限られた認識時間)、できる限り早くどちらの表情か見分けてもらう(=ボタンを押して判別)というタスクを、そして、2) Visual Object Memory Task(33人、18-30歳)では建物や果物、楽器などの写真を180枚見てもらったのちに、見たことのある("old")写真180枚と見たことのない("new")写真180枚をランダムに見せ、これを見たことがある("old")かない("new")か見分けてもらう、というタスクをおこなったそうな。ちなみにこれらの認知タスクをおこなっている際の脳の活性を計測するために、一人だけtemporal lobe epilepsy患者にも、iEEGを付けた状態でEmotional Recognition Taskをやってもらったそうであります。

被験者の選抜やグループ分けに明確なルールを設けたり、それぞれの判断にjustificationを添えていないため (i.e. なぜEmotion Recognition Taskは驚いた表情と恐怖心に溢れた表情のふたつに限定したのか?)、ちょっと好き勝手自由感はありますが、なかなか興味深いデザインですね。この研究、幾層にも実験が重ねられていてかなり濃密なので複数の論文に分けて発表しても良かったくらいなのでは…。ここまでは、epilepsy患者が頭蓋を開けた状態でおこなっているこの研究結果が、健康で頭蓋が完全に閉まった状態の成人の脳の活動をどれほど再現すると言えるのか?と、鼻を物理的に塞いで、口のみからしか空気が通らないようにしておこなった口呼吸は我々が自然におこなうそれとどれほどsimilar/differentなのか?というapplicabilityに関する疑問が浮かびますね。

では結果に飛びます。長くしたくないのでbullet pointsで。
 - 鼻 vs 口呼吸: iEEGの分析によれば、鼻腔内の空気の渦流とpiriform cortex(梨状皮質)のニューロン活性には統計学的に有意なcorrelationが見られたが、amygdalaとhippocampusでは同様の現象は確認できなかった。 口呼吸をおこなった場合、これらの脳の部位に目立った活動は見られず、Limbic systemは活性されなかった。
 - 呼吸のフェーズ - 吸気 vs 呼気: 脳の活動のパターンは、吸気を始める際にamygdalaとhippocampusの活動が、そして吸気全体を通じてpiriform cortexの活動の振れ幅が上昇し、吸気に下がるという呼吸フェーズとのsynchronization(同調性)が確認された
 - Emotional Recognition Taskは、「恐怖に満ちた表情」は吸気のほうが素早く認識された一方驚いた顔に関しては呼気・吸気の差は無し。口呼吸をしていた被験者は総じて鼻呼吸によりも認識が著しく遅れた。「口呼吸被験者のほうのパフォーマンスが低かったのは、口を開けていなきゃいけない、という意識が邪魔をして、タスクに集中できなかったのでは」というバイアスを取り除くために採用した、(口を開けた状態で鼻呼吸の)コントロールグループの結果を見てみると、やはり(鼻を物理的に塞いで)口呼吸をしていた被験者よりも認識が格段に速かったので、総合すると「鼻呼吸をしているほうが、口呼吸に比べて相手の感情を素早く的確に読み取りやすい」ということが言える。
 - 「この写真を見たかどうか」思い出す記憶力のタスクでは、鼻呼吸 vs 口呼吸で統計学的に有意な差は見られなかったものの、鼻呼吸組の被験者間では空気を吸いながら覚えようとした場合と、空気を吸いながら思い出そうとした場合は、同様の動作を空気を吐きながら行った場合よりも正確性が上がることが分かった。

えーなにこれめっちゃ面白くないですか。まとめるとこういうことですかね。
ヒトのpiriform cortex(梨状皮質)の活動は、呼吸と呼応している。鼻から空気を吸う際にはこの部位は活性され、呼気と共に活動が下がる。この呼吸と対応した波のような活動は、amygdala(扁桃体)とhippocampus(海馬)でも見られ、これらの影響により、他人の表情(特に恐怖の表情)の判別は、鼻から空気を吸っている際が最も素早く正確におこなえるし、記憶の入力・取り出しもより正確になる。

つまり、脳を活性させたければ鼻から空気を吸え!逆に休めたければ口から息を吐け!ってことですかね。感情や状況に呼応して呼吸が変化するだけでなく、呼吸を通じて脳の状態を変えることができる…一方通行でなく、two-way streetなんだというのは非常に意味のある発見です。久しぶりにかなり読み応えのある…というか、難解といってもいいレベルの文献でしたが(久々にundergradに戻って論文と格闘しているような気分になった、2日かけて読みました)、すんごいワクワクしました。読みたいという方はぜひ!全文無料ですよー。

1. Zelano C, Jiang H, Zhou G, Arora N, Schuele S, Rosenow J, Gottfried JA. Nasal respiration entrains human limbic oscillations and modulates cognitive function. J Neurosci. 2016;36(49):12448-12467.
2. Adrian ED. Olfactory reactions in the brain of the hedgehog. J Physiol. 1942;100:459–473. doi: 10.1113/jphysiol.1942.sp003955.
3. Kay LM, Freeman WJ. Bidirectional processing in the olfactory-limbic axis during olfactory behavior. Behav Neurosci. 1998;112:541–553. doi: 10.1037/0735-7044.112.3.541.
4. Fontanini A, Spano P, Bower JM. Ketamine-xylazine-induced slow (<1.5 Hz) oscillations in the rat piriform (olfactory) cortex are functionally correlated with respiration. J Neurosci. 2003;23:7993–8001.

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  # by supersy | 2017-09-06 23:30 | Athletic Training | Comments(0)

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