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SCAT5と最新脳震盪コンセンサス・ステイトメント: その2。

前回に引き続きですが、6月4日に福岡で行う講習のご案内もさせていただきます。
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画像はクリックで拡大します。こちらは東京の講習と内容はほとんど一緒なんですが、主催してくださってる団体が違うので、いくつか昨日紹介した講習と異なる点数があります。1) 同じ内容をもう少し時間をかけてゆっくりと、そしてその分多くの文献をレビューします(特に治療編)。2) 主催団体が異なるため、BOC認定CEUはつきません。3) そのぶん、お値段が少し抑えめになっています。

福岡での個人講習は初めてなので、多くの方にお会いできるのを楽しみにしています!エビデンスにもうちょっと強くなりたい、英語文献の苦手意識を減らしたい、という方はぜひー。



さて、昨日の続きです。

7. Refer
成人なら10-14日以上、子供なら4週間以上症状が続く場合を"persistent symptoms"と呼ぶ、と。ひとつ前のリハビリのセクションで話された通り、symptom-limited aerobic exerciseとc-spine, vestibular rehabの使用を推奨する内容になっています。「今のところ、pharmacotherapyに関しては限られたエビデンスしかないが、これらを使用する場合、RTPの際の『無症状』状態は薬を飲んでいない状態での『無症状』であるよう確認すること」とありますが、これはごもっともですね(Amantadineとかのことを言っているのかなー)。

8. Recovery
より回復に長い時間がかかるpredictorとして、意識消失や健忘症など様々な要素が研究されてきていますが、今のところ一番はっきりと分かっているのが、「脳震盪を受傷した一日目の症状が深刻であればあるほど、回復には長い時間を要することが予測できる」ということなんだそう。逆に言うと、「初日の症状が軽ければ軽いほど、その先の見通しも明るい」ということにも。偏頭痛や精神疾患の既往歴がある患者は症状が一ヶ月以上続くリスクが高い一方、ADDやADHDなどの学習障害は脳震盪からの回復には影響が無いようだ、ということも報告されています。

9. Return to Sport
これは百聞は一見に如かず、ということで、第4回と第5回国際スポーツ脳震盪会談のRTPモデルを直接比べてみちゃいましょう!上が第4回から抜粋したもの、1 下が今回のコンセンサス・ステイトメントから抜粋したもの2 です。
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もうステージ1が明確に違いますね。闇雲にただ患者を休ませるのではなく、症状に導かれて(symptom-guided)活動をすることの重要性が改めて強調されています。ここらへんは、整形のケガと同じですよね。昔は足首の捻挫なんかもPRICE (protection, REST, ice, compression, elevation)しろと言われてきたのが、近年はPOLICE (protection, OPTIMAL LOADING, ice, compression, elevation)こそがカギである、3 と言われているのと同様に、脳震盪患者も1-2日しっかり休んで、3日目からは症状が悪化しない範囲で適度な活動をすることが大事、という風に専門家間の価値観が変わってきているのがわかります。

10. Reconsider
「エリート選手であろうがそうでなかろうが、同じマネジメント方法を変えることがあってはならない」というのは納得です。プロスポーツのプレイオフやオリンピックなんかで、あり得ないくらい速い脳震盪からの競技復帰を目にしたことは一度や二度ではありませんから…。

Child (5-12歳)やAdolescent (13-18歳)が脳震盪からの回復により長い時間がかかる(i.e. Childrenの場合は4週間)というのは今更言及するまでもないとは思うのですが、「彼らにまず優先されるべきは完全学業復帰で、その後で競技復帰がなされるべきである」「学校単位でスムーズな学業復帰の指針となるacademic accommodationを設け、サポート体制を整えておくべきである」と書かれているのはいいですね。これはスポーツ医療とは分けて、もう完全に学校側の責任にしてしまってもいいと思うのですが…。もちろん、スポーツと学校側のコミュニケーションと意思疎通は大事だと思うのですが、責任は振り分けたほうがいいとも思うのです…。私だけかな…。

11. Residual Effects and Sequelae (後遺症)
ここではほんの少しだけCTEについて記述されていますが、「繰り返されるhead traumaでCTEが起こる可能性がある」「…が、因果関係はまだ確立されておらず、これからの研究を待つ」という、強い肯定も否定も含まない文章になっています。True prevalenceがまだわからないのですから、この慎重な表現は当然ですよね。私も続報を待っています。

12. Risk Reduction
ヘルメットやマウスガードのエビデンスは限られており、どちらかというと「使用しても脳震盪予防には効果が無い」可能性のほうが高そう。最も確実に脳震盪予防に効果があったのは1) ユースホッケーでのバディーチェッキング禁止ルールの採用; いくばくかのエビデンスがあるのは2) ユースアメフトのコンタクト制限は頭部へのコンタクトを減らす(が、それが脳震盪を減らすかは不明); 3) 大学アメフト選手のビジョン・トレーニングは脳震盪を予防するかもしれない(これについては初めて聞きました…参考文献を読んでみたいけど引用がされていないので知っている方教えてください)だそうで。逆に「予防には無効」だと分かっているのは4) ユースホッケーの「フェアルール」採用; 5) ヘルメット・パッド無しのアメフトのタックル練習 (えー!これ期待していたのになぁ、ダメだったんだ)なんだそうです。ふむふむ。

さぁ、コンセンサス・ステイトメントはここまでなのですが、SCAT54についても手短にまとめておきたいと思います。
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冒頭(p.2前半)に分かりやすく"STEP 1: RED FLAGS"の記述があるのは非常に好感が持てます。なるほど、p.2が"Immediate or On-field Assessment"で、p.3-5が"Office or Off-field Assessment"になってるんですね、患者をいつ動かしていいのか明確で良いと思います。前回SACの後にあったNeck Examinationが今回はCervical Spine Assessmentとしてかなり早い段階で出てくる(p.2の最後)ところも、頸椎損傷をまず除外しようという目的なんでしょうね。しかし、Step 3 Maddocks ScoreとStep 4: Glasgow Coma Scaleは順番が逆なのでは?とどうしても思ってしまうのですが…。うーん、ここだけは少し腑に落ちないなぁ。
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p.4はまるまるSAC…数字も覚える単語もかなりバリエーションが増えていますね。で、p.5でNeurological Screenというのが初登場です。ここにFinger-to-Nose TestにTandem Gaitと、一見消えた風に見せかけられたアイテムたちが隠れています。で、次はそのままmBESS Testで、最後にSACのDelayed Recallやって終わり、と。

つまるところ内容はSCAT3とほぼ一緒。少し順番の入れ替えがあったのと、いつ患者を動かすかのタイミングを明確に表記したところが今回のSCAT5のユニークさでしょうか。"The SCAT5 cannot be performed correctly in less than 10 minutes"と冒頭に明記されていますが、SCAT5そのものは、やはり全てちゃんとやろうと思うと10分以上はどうしてもかかるものです。完全なるサイドラインテストではありません。そういう意味では、「ここまではon-field」「ここらはoff-field」という区別がされることでかなりユーザーフレンドリーにはなったのではと思いますね。個人的に、疑問がないところがないわけではないですが…。

K-D Testみたいな要素も入るのかなと思っていましたが、そういうのはないんですね。やっぱりportability(持ち運びの容易さ)も大事なんだろうし、これだけの小さなスペースに収めるのに無理があるということなんでしょうか。お手軽さ、スピーディーさでいったら大したもんだと思うんだけどなー。

今回のアップデート、Dr. Leddy氏らの研究内容が組み込まれたのはどきどきワクワクで、ある意味パラダイムシフトの始まりと言えそうですが (これを受けてNATA Position Statementも緊急でミニアップデートとかしないのかなー)、それ以外にこれといって目からウロコが落ちるようなびっくりする内容はなかったですね。将来、2020年に発表されるという第6回のコンセンサス・ステイトメントを楽しみに待つことにします。次回はウロコぼろぼろ落としたいです!

1. McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. Br J Sports Med. 2013;47(5):250-258. doi: 10.1136/bjsports-2013-092313.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med. 2017;pii:bjsports-2017-097699. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699.
3. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012;46(4):220-221. doi: 10.1136/bjsports-2011-090297.
4. Echemendia RJ, Meeuwisse W, McCrory P, et al. The sport concussion assessment tool 5th edition (SCAT5). Br J Sports Med. 2017;pii:bjsports-2017-097506. doi: 10.1136/bjsports-2017-097506.

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  by supersy | 2017-05-12 23:00 | Athletic Training | Comments(0)

SCAT5と最新脳震盪コンセンサス・ステイトメント: その1。

6月17・18日に東京は立川で開催するエビデンスに基づく実践(EBP)講習ですが、引き続き受講申し込み受付中です!

<講習日時>
2017年6月17日(土)
18:15pm-21:30pm エビデンスに基づく予防医学: 基本から応用まで

2017年6月18日(日)
9:15am-12:30pm エビデンスに基づくスポーツ傷害評価: 基本から応用まで
12:30pm-13:15pm 昼食(各自)
13:15pm-16:30pm エビデンスに基づく治療介入: 基本から応用まで

<会場>
   JR中央線立川駅南口より、徒歩13分
   JR南武線西国立駅より、徒歩7分
   多摩モノレール立川南駅より、立川南通りを直進、徒歩12分

<受講料> 
  一般 1コース 9,000円
     2コース 16,200円 (10% off - 1,800円引き)
     3コース 22,950円 (15% off - 4,050円引き)
  学生 1コース 8,100円 (10% off - 900円引き)
     2コース 14,400円 (20% off - 3,600円引き)
     3コース 20,250円 (25% off - 6,750円引き)
     *現役大学・専門学校生(国内外不問)さん対象。申込後に学生証の提示が必要です

講習の内容など、詳しくは3月30日付の記事をどうぞ!申込はこちらからです。



さて、忙しくてバタバタしていましたが、ようやく春学期が終わりました!明後日の土曜日に卒業式に出席して、日曜日に日本へ帰ります。そんな時期になんですが、つい先日 "Consensus Statement on Concussion in Sport - the 5th International Conference on Concussion in Sport Held in Berlin, October 2016"1と、SCAT5が発表になりましたね!毎度のことですが錚々たる著者陣…名前だけを眺めていてもワクワクどきどきゾクゾクというか…著者の専門分野から内容もそれなりに想像つくところがいいですね。Dr. Leddy氏、がっつり今回は入ってますよ!さすがです。
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それにしても…最初にSCAT5って目にしたときに、「えっ、いつのまにSCAT4が出てたの?それをまさか何年も見逃していた!?教師失格!?」とひやりとしたのですが、なんと「第5回国際脳震盪会談だったのでキリがいいからSCAT4を飛ばしてSCAT5にしました」というオチとは…。かなり焦ったのでやめてほしい…。

では、とりあえず最初から順番に読み進めて、私が気になったことを勝手にどんどん挙げていきます。

1. Preamble (全文)
「『絶対』ではない」―このコンセンサス・ステイトメントは2016年10月現在持てる知識を全て集めて作られたもの。脳震盪をめぐるエビデンスは日々発見され続けているからこそ、このコンセンサス・ステイトメントはその他のsystematic reviewなど一緒に読まれるべきであり、あくまで我々の医療を導く「一般的に作られた」「ガイド」なのであって、「医療ガイドライン」や「法的スタンダードケア」として解釈されるべきではない、という文章が頭に残ります。「2020年12月までにはまた新しい声明出しますので」という記述からもあるように、脳震盪に関しての研究が爆発的に進んでいることから、今回のこの声明を絶対的なガイドラインとして発表することはあまりにリスキーだと踏んだのでしょう。「皆はこれを参考に、現場では個々の判断でやってよね」という含みを持たせたニュアンスです。一見無責任にも聞こえますが、これは現状仕方ないのではと私は思います。

2. Recognize
ConcussionはTBIスペクトラムの一部で、中では軽度であると書いてはいるものの、「脳震盪」という言葉の曖昧さ、不正確さを改めて指摘しているのも印象的です。脳震盪の定義は今までと変わらないのですが、改めて書いておくと…
 ● caused by a direct blow to the head, face, neck or elsewhere on the body with an impulsive force transmitted to the head
  必ずしも頭部に直接衝撃を受けなくても脳震盪は起きますよー、と。
 ● typically results in the rapid onset of short-lived impairment... However, in some cases, signs and symptoms evolve over a number of minutes to hours
  「症状はほとんどの場合すぐに出る」としながら、「しかし、症状が如実に出るまで数分から数時間かかることがある」というのも大いに記しておく価値のある文章です。
 ●頭部にかかる衝撃と脳震盪の関係性はまだまだ解明しきれていない。脳震盪やマウスガードを使った研究も進んではいるが、脳にかかる衝撃を直接計測できるような道具はまだないので、今回の声明ではそういったデータはあまり考慮されていない。
 ●脳震盪の症状は時間の経過と共に変化するので、診断は非常に複雑で難しい。現在、完璧な診断の指標となるテストやマーカーは存在せず、逆に言うと一過性の神経系症状を訴えている患者に対して即座に脳震盪という診断を除外することは不可能である。疑わしき患者は即座にプレー中止させるべきである。
  脳震盪の除外はできない…これ、あんな人やこんな人たちに読んでほしいです…。

3. Remove
脳震盪を受傷した患者は一人きりにするな、という記述は他でも見たことがあるのですが、「症状の悪化が無いか、受傷後数時間に渡って監視されているべきである」という表記は初めてはっきり見たように思います。
それから、一番興味深いのは「Sporting bodies should allow adequate time to conduct this evaluation (= SCAT5などのサイドラインテスト)」というところで、現在のルールで(時間制限や交代制限などで)しっかりとした診断をさせてくれないスポーツのルール変更をはっきりを要求するような文章になっています。

4. Re-evaluate
前回のコンセンサス・ステイトメント2ではNeuropsychological (NP) assessmentは脳震盪マネジメントのコーナーストーンであるとかなり銘打って書かれていましたが、今回ではその重要性を強調しながらも、「ソロで使われるべきではない」「Baseline NP Testを現時点ではmandate(強制)しない…が、取っておくことはお勧めする」と少しマイルドな書き口で〆ています。
バイオマーカーや脳画像診断の可能性は示唆しながら、「決定的なエビデンスはまだない」とも。

5. Rest
受傷後24-48時間の休息は必要であるが、それ以上の休息がリカバリーに有益であるというエビデンスはない。24-48時間後からは、症状が悪化しない範囲でactiveに過ごすべきである、という文章がこういったコンセンサス・ステイトメントレベルではっきりと書かれたのも初めてなんじゃないのでしょうか?「激しい運動は控えるべきだ」「適切な運動量や時間はまだ研究中」としながらも、動ける範囲で動こう、というメッセージはきっとDr. Leddy氏の影響も大きいのでしょう。2020年のアップデートにはもっと詳しいprotocolが載るんじゃないかなーと勝手に期待しています。

6. Rehabilitation
コンセンサス・ステイトメントやガイドライン、ポジション・ステイトメントで正式に脳震盪の「リハビリ」という項目が設けられたのも初めてなのではないでしょうか。今のところ、リハビリというコンセプトは10-14日以内に回復しきらない、いわゆるPCS患者限定ではあるが、psychological, cervical, and vestibular rehabilitationは一定の効果を上げている、とのこと。
それから、来ました、controlled sub-symptom-threshold, submaximal exercise! このプロトコルがはっきりと「safe(安全)」かつ「may be of benefit in facilitating recovery(回復を促進させる効果があるのではないか)」と書かれたのは、脳震盪診断・治療の歴史で大いに意味ある一歩かと思います。

長くなるので、次回に続きます!


1. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med. 2017;pii:bjsports-2017-097699. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699.
2. McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. Br J Sports Med. 2013;47(5):250-258. doi: 10.1136/bjsports-2013-092313.

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  by supersy | 2017-05-11 23:30 | Athletic Training | Comments(0)

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