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同じステロイド剤を入れるなら、注射がいいのかiontophoresisがいいのか?

私、たまに「手技しかしないヒト」となぜか誤解されたりするんですが、実は物理療法大好きです。バランスの取れたクリニシャンでありたいと思っていますし、患者を改善させていくにあたって物理療法と運動療法、そして徒手療法を併用してこそ最も効果が出ると思っています。そんなわけで、今日は物理療法の話を。
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物理療法の中でも特に私が「ポイントを抑えて使えば大きな効果が期待できる」と思っているものがいくつかあるのですが、そのひとつがiontophoresis(イオン導入療法)です。抗炎症剤や鎮痛剤など患者が医師から処方された場合、その薬を体内に導入する投与経路は1) 経口投与、2) 皮下、経静脈、経動脈や筋肉内などの注射投与などなど色々ありますが、3) 薬剤をイオン化し、電解質溶液にしてそこに直流電流を流し、例えば薬剤が+の電荷を持つ電解質になったならばそこに+電極を持ってきて、同じ電荷をぶつけあい、反発を促すことで薬剤を物理的に動かし、体の深部に浸透させる…という面白い方法もあるのです。これがiontophoresisです。
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一般的に経口投与はどうしても全身の血流に乗って薬が巡るため、効果が局所ではなく全身に広がってしまうこと、そして、肝臓や腎臓に負担がかかることなどが短所です。注射による投与は、局所的な投与が可能という利点こそあれ、やはり注射が痛い・怖いという患者が一定数いること(アメリカは特に多い印象があります、国民性かなー…)、そしてinvasive(肌を突き破り、侵入的である)な治療なので感染症のリスクがあることなどが挙げられます。そうなると、iotophoresisはなかなか魅力的な選択肢に思えます。局所的な治療が可能で、肝臓や腎臓に負担をかけず、針を刺す痛みもなく、感染症のリスクも生むことなく薬の投与が可能なんですから。

比較研究: そんなわけで、効果と危険性をざっとreviewしたくて、iontophoresisと注射によるステロイド剤の投与の比較研究を引っ張り出して読んでみました。 直接比較している論文は4つしか見つけられなかったです。さっくりまとめます。

1. Gökoğlu氏らの1 研究では30人のCarpal Tunnel Syndrome (CTS、手根管症候群)患者をランダムに1) 40mg methylprednisolone acetate injection (1回ポッキリ) もしくは2) iontophoresis経由でのdexamethasone sodium phosphate (一日おきに一週間)組にわけて治療。治療から2週間後と8週間後の経過を追いました。 両グループとも痛み、諸症状、機能共に著しい回復が見られましたが、回復の度合いは注射組のほうが高かったそう。Adverse effect, side effect, complicationなどの悪影響はどちらのグループでも報告されず、だそうです。

2. Karatay氏らは2 45人のCTS患者にdexamethasoneを 1) injection、2) iontophoresis、3) phonophoresis による投与の3組(どれもn = 15)にわけて治療。結論としてはiontophoresis/phonophresisの効果は3ヶ月と持たなかったのに対して、注射による症状改善は治療開始後1ヶ月から如実に出始め、4ヶ月をピークに6ヶ月後まで保たれていた、 と。悪影響については記事では一切触れておらず(なかったともあったとも記述なし)、こちらのほうの比較はできませんでした。

3. Stefanou氏らは3 1) 10mg dexamethasone iontophoresis, 2) 10mg dexamethasone injection, と 3) 10mg triamcinolone injection組のいずれかに82人の外側上顆炎 (lateral epicondylitis)患者を分類。3つ全てのグループが等しく痛み・機能が短・長期的(治療終了直後と6ヶ月後)共に回復したのですが、短期的に見たグリップストレングスと職場復帰はIontophoresis組が格段に良かったとのこと(『制限を感じずに職場復帰できた』患者の割合 – 82% in ionto group, 29% in dexamethasone injection and 33% in triamcinolone injection, p < 0.05)。合計7人の患者が改善が見られず結局手術に踏み切ったそうですが、著者によれば「数が少なすぎるため」統計的に分析することは不可能、だそうで、どのグループが特に手術のリスクが高い云々とは断言できない、とのこと。それでもcomplicationsについてはこんな記述がありました: 1) 注射組患者の10%未満が注射後に患部の痛みを訴えたが、2日以内に全てなくなった、2) iontophoresisを受けた患者のひとりが薬剤パッチを張った部位に皮膚のかぶれを訴えたが、パッチを取ってから3日以内に完治、3) パッチを張る前に患部の毛を剃ったことで、同様に2人の患者が皮膚荒れを訴えた…とのこと。どれも比較的すぐに回復する、マイナーなものばかりという印象ですね。

4. 最後、これは整形外科の怪我ではないのですが、Mehrsai氏ら460人のPeyronie's diseaseの患者を集めて行った研究も一応紹介を。1) 10mg verapamil and 4mg dexamethasone via iontophoresisと2) 同じ薬をinjectionした場合 (どちらもn = 30)を比較したこの研究では、どちらのグループもplaque size、erectile dysfunction、penile deviations等について等しく著しい改善が見られたとのこと。ただ、erectile painに関してより大きい減少が見られたのはIonto組だったそう(from 5.1 to 1.0 in the Ionto, from 5.4 to 3.6 in the injection group, p = 0.006)。Complicationsやadverse effectsについてはこの研究では一切言及がなく、ここんとこは不明のままです。

比較研究からは安全性に関して十分な情報が得られなかったので、リスクなどを論じている論文をiontophoresis, injectionそれぞれで別途で探してみました。こちらもさっくりまとめます。

Iontophoresisとその安全性: やはり電流を使う物理療法である、ということで、Warden5氏はiontophoresisのcontraindication(禁忌)に 1) 電流に対するhypersensitivityや、以前使用したときに有害反応が見られたことがある、もしくは2) 処方された薬物そのものの副作用を感じたことがある、という2項目を挙げています。肌荒れやかぶれ(skin irritation)は決して珍しくはない、とした上で、「稀ではあるが」と前置きして、電流が非常に強い場合、やけどなどの熱性の怪我が起こる確率もゼロではない、とも書いています。しかし、この論文で Warden氏は5 iontophoresisの利益は不利益をはるかに上回るものであり、治療者が患者としっかりコミュニケーションを取りさえすれば(例えばどこまでがこの治療の「アタリマエ」で、どんな感覚が生まれたら「報告すべき異常」なのかとか) iontophoresisの危険性は最小限に保たれ、「安全な物理療法」と呼ぶに足る、と結論を出しています。Patane氏ら6はウサギを使ってiontophoresis (dexamethasone)をカラダの中でも最もsensitiveな部位である目に使用してみたらしいのですが(ひー!)、この治療はウサギちゃんにとって"well-tolerated(耐容性良好)"であり、一時的にmild complicationsが出たくらいで(i.e. conjunctival hyperemia, chemosis, and mild corneal opacity)『安全』だったそうな。次のステップは人体実験ですが、著者らはこの動物実験に基づき「iontophoresisは長期的、もしくは反復的なステロイド剤の使用を必要とする炎症系眼疾患を治療するには有効な治療法かもしれない」と結論づけています。へー。

ステロイド剤注射とその安全性: やはりどうしても針が体内に入る関係で、例えば手術前に関節内にステロイド剤を注射した患者は、注射しなかった場合に比べて格段に手術後の感染症のリスクは高まるそうな。7 あと、ご存知の方も多いかと思いますが、軟部組織に使った場合(特に複数回)、損傷や組織の弱化、症例でいうと足底筋膜8 腸腰靭帯(IT Band),9それからアキレス腱10などの断裂につながったという報告はありますね。 あと、疲労骨折や骨の壊死が起こったケースもあるんですって。11 こういうのは症例ベースの報告が主体なもので、残念ながら何人当たり何件、とか、こういう条件に当てはまる人のリスクが何%、とか、そういうのを計算できる公式のようなものは現時点で存在しないですし、実際のprevalenceがどんぴしゃで何%くらいなのかというのも分かっていません。あ、あとね、文献を読んでいたらびっくりするような症例もありまして、えーと、51才の 2型糖尿病、甲状腺機能低下症、PTSDと不安症・鬱と両側の膝関節症がある女性患者さんが(これもすごいリストですけど)膝のOA治療にステロイド注射を打った後、自殺衝動を訴えて病院に緊急入院、ということがあったそうで。12 これだけなら因果関係はわからないじゃん、と言われそうですが、この患者、数ヶ月経って心の症状が安定したので、また膝のOAの注射を打ちに行った→自殺衝動再発→緊急入院→退院…をこのあと2回、合計3回繰り返したそうで、これはもう偶然ではないと。ステロイド注射にどうやら起因するのではないか、ということで、精神医学的副作用が出た最初の症例ということで論文に報告されています。12そんなこともあるんか…。

こうして文献を色々見てみると、直接リスクを比較した研究が無いのと、Iontophoresisに関してはまだまだ長期的(年単位とか)に患者を追った研究が欠如しており、決定的な結論を出すのは難しそうですが(今回reviewした研究も障害、治療期間、薬剤、服用量ともに異なりますしねぇ)、私の個人的な見解としてはiontophoresisの副作用・有害反応は総じて軽く、一時的なものが多い反面、ステロイド剤注射のそれは中には長期的なdisabilityにつながる(i.e. soft tissue ruptures, bone disruptions)ものもあるなぁと。頻度、深刻度、両方の観点から、iontophoresisのほうがより安全な選択肢であるようだ、というのが今のところの私の結論です。iontophoresisの長期的効果を追った研究、これから出ますかねー、見てみたいなー。

1. Gökoğlu F, Fındıkoğlu G, Yorgancoğlu ZR, Okumuş M, Ceceli E, Kocaoğlu S. Evaluation of iontophoresis and local corticosteroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(2):92-96.
2. Karatay S, Aygul R, Melikoglu MA, Yildirim K, Ugur M, Erdal A, Akkus S, Senel K. The comparison of phonophoresis, iontophoresis and local steroid injection in carpal tunnel syndrome treatment. Joint Bone Spine. 2009;76(6):719-721. doi: 10.1016/j.jbspin.2009.02.008.
3. Stefanou A, Marshall N, Holdan W, Siddiqui A. A randomized study comparing corticosteroid injection to corticosteroid iontophoresis for lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2012;37(1):104-109. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.10.005.
4. Mehrsai AR, Namdari F, Salavati A, Dehghani S, Allameh F, Pourmand G. Comparison of transdermal electromotive administration of verapamil and dexamethasone versus intra-lesional injection for Peyronie's disease. Andrology. 2013;1(1):129-132. doi: 10.1111/j.2047-2927.2012.00018.x.
5. Warden GD. Electrical safety in iontophoresis. Rehab Manag. 2007;20(2):20,22-23.
6. Patane MA, Schubert W, Sanford T, Gee R, Burgos M, Isom WP, Ruiz-Perez B. Evaluation of ocular and general safety following repeated dosing of dexamethasone phosphate delivered by transscleral iontophoresis in rabbits. J Ocul Pharmacol Ther. 2013;29(8):760-769. doi: 10.1089/jop.2012.0175.
7. Werner BC, Cancienne JM, Burrus MT, Park JS, Perumal V, Cooper MT. Risk of infection after intra-articular steroid injection at the time of ankle arthroscopy in a medicare population. Arthroscopy. 2016;32(2):350-354. doi: 10.1016/j.arthro.2015.07.029.
8. Acevedo JI, Beskin JL. Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int. 1998;19(2):91-97.
9. Pandit SR, Solomon DJ, Gross DJ, Golijanin P, Provencher MT. Isolated iliotibial band rupture after corticosteroid injection as a cause of subjective instability and knee pain in a military special warfare trainee. Mil Med. 2014;179(4):e469-472. doi: 10.7205/MILMED-D-13-00438.
10. Turmo-Garuz A, Rodas G, Balius R, et al. Can local corticosteroid injection in the retrocalcaneal bursa lead to rupture of the Achilles tendon and the medial head of the gastrocnemius muscle? Musculoskelet Surg. 2014;98(2):121-126. doi: 10.1007/s12306-013-0305-9.
11. Nichols, A. W. Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. Clin J Sport Med. 2005;15(5);E370.
12. Malladi AS, Gratton SB, Stone D, Scalapino KJ, Charles JF. Recurrent adverse psychiatric effects following intra-articular corticosteroid injection. J Clin Rheumatol. 2011;17(5):284-285. doi: 10.1097/RHU.0b013e318227ab11.

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  by supersy | 2016-07-22 10:00 | Athletic Training | Comments(2)

月刊トレーニングジャーナル8月号発売 & EBP講習 in 船橋!

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船橋整形外科病院さんとおおすか整形外科さんの共同開催で、昨日は船橋で一日Evidence-Based Practice (EBP)講習してきました!若い理学療法士さんを中心に50人弱もの医療従事者さんにご参加いただきました。7時間半の講義、しかも英語論文までガンガン読まされたらさぞかし脳みそトロトロだったろうかと思うのですが、皆さん若さをパワーに最後まで食らいついてきてくれました。日本の講習では珍しいくらいガンガン質問もしてもらってうれしかったです。参加者様、関係者の皆様、ありがとうございます!最後、なぜか皆でカンチョ―ポーズで写真を撮りました。
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今回運営していただいた船橋整形外科病院の梅原さんとおおすか整形外科の根本さんと私は実は1983年生まれの同級生と分かり、一気に親近感!同年代の仲間がそれぞれの分野で活躍していると特別うれしく感じるのは、なんででしょうね?今度はぜひもうちょっとゆっくりお喋りしたりしましょう!楽しい一日をありがとうございました。


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さて、月刊トレーニング・ジャーナル8月号が発売になっています!
連載3回目の今回は実はずっと書きたかったテーマ、culturally competentな医療従事者になることの重要性とその意味などについて書いております。貴方は自分の文化的能力、育てていますか?興味のある方はこちらからどうぞ。一部書店で販売していますがオンラインでも購入可能で、送料は無料だそうです。
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  by supersy | 2016-07-11 14:30 | Athletic Training | Comments(2)

Digital Patientについて学んでみました。

以前にStandardized Patient (SP)の話を書きましたが、今回はデジタル患者というか、ヴァーチャル患者について学ぶ機会があったのでまとめておきます。ただの感想記になりますが。

私が今回学んだのはShadow Healthというシステムを通じてのヴァーチャル・ラーニングで、一般には看護学生によく使われているらしいのですが、他にも薬学やATの授業でも用いられているそうな。
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紹介動画はこちら。別に宣伝しているわけじゃありません(私自身購入して使ったわけでも何でもなく、ああこんな手段もあるのねー、と思ってるだけです、念のため)。

用途別に色々な使い方ができて、例えば、下級生には急性の症例を課して、History taking中心の診断経験をさせ、そのあとその患者が3日ほど病院に入院している経過を時間軸と共に追っていく、とか、上級生は慢性的な症例を担当し、DDxからのPlanningに重きを置く、とか…。色々工夫のし甲斐はあるようです。患者さんと対面している最中は時間と言う概念がないので、例えば「えーと、えーと、次は何を聞こうかな…」と考えている間に妙な沈黙が生まれても何も弊害はありません。むしろ学生が一問一問時間をかけて質問を練りこみ、的確なHistoryを取る、つまり、何ていうんでしょうね、質問のmappingとでも言うのでしょうか?そういうスキルが伸びるようです。こうして徐々に「問診時の緩やかな流れ」をつかむことで、実際の患者さんを診断するときにスムーズな会話力が身に着くのだとか。

ここまでで私に浮かんだ疑問は、「患者さんに感情表現はあるのか?例えば、患者さんを怒らせてしまったり、なんてこともある?」「触診やSelective Tissue Assessment Testのような、endfeelなんかを触覚的に感じなければいけない項目はどうやって表現されているんだろう?」でした。担当の方に伺ったところ、前者の質問の答えは「No」。例えば腰痛を訴えてる患者さんが、「仰向けになって/うつ伏せになって」と指示した時に痛みで顔をゆがめたり、ということはあるようですが、不適切な質問をしたり、同じ質問を何度も繰り返しても患者がイライラしたり不快感を示すようなことはないそうです。あくまで、プログラミングされた質問に対して、プログラミングされた答えを述べる、と。そして二つ目の質問の答えは「○○が発見された、というように触覚によってのみしか判断できないfindingは文字にして提供している」そうです。なるほど。

私の率直な感想としては、「なるほど、事実をただ詰め込むより、problem-solving learningとして今の世代の学生とってこういうツールは『ツカむ』のに有効そう」。前回のSPの時も触れたかと思うんですが、clinical reasoningとclinical decision-making skillsってなかなか教えるのが難しい。文献でも、ヴァーチャル体験はそこらへんを教え込むのに良い、とあります。1,2
どうしても疑問だったのはリアリズム。意外なことにGesundheit氏らの研究1によれば、(まだ実習を始めていない)医学部2年生はこの ヴァーチャル体験をSP体験に比べてより “believable (信じるに足る)”そして“appropriately challenging (ちょうど良い難易度)” と評したらしいのですが、私としては、学生の中に「ゲーム感覚」が生まれてしまって、「コイツどこまでついてこれんの?」と、無関係だったり場合によっては不適切な質問をぶつけるようになってしまうのでは、という心配があります (Siriにスリーサイズを聞いたり好きな食べ物を聞いたり…皆さんも身に覚えがあるでしょう?)。これは実際にWebinarの最中にもプレゼンターさんが言及したところで、「あまりに変な質問にいちいち患者が対応してしまわないように、実は返答可能な質問数をかなり最近削ったんです」とのこと。これを実際に授業で用いるとしたら、いくらでも使えるようには敢えてしてしまわずに機会を制限したり、きちんと実際の患者という心持で扱うよう指導することは必要だなぁと思いました。ゲームではない、と一線を引かせないとね。

楽しい、という率直な感想は素晴らしいと思うんですよ。2 楽しく学んでもらえるというのはこういうシステムの強みですよね。それに、まだまだ駆け出しの学生にとってこの学習環境は『安全』であり、時間に追われず、自分自身のペースで考えながら学び進むことができる。焦ったりパニックになったりは、実際の患者を目の前にしているときよりは格段に起こりにくいでしょうからね。ただ、問題は実際の患者さんの診断をしてるときにはもっと考慮・実践すべき要素があるわけです。例えば患者さんがなんだかそわそわ、居心地悪そうにしているなぁ、と思ったらnon-verbal communicationを通じて(i.e. 声のトーンを変えたり、表情を変えたり)患者を安心させる必要もあるし、言葉遣いを細かく選びながら彼らがまだ打ち明けてくれてないかも知れない情報をするすると引き出したり、患者がぼんぼこぶつけて来る情報の塊を整理しながらもスムーズな会話を続ける話術とかもですね、まぁ色々と必要ですよね。ここらへんもひっくるめて『患者との対話力』なんじゃないかと。こういうスキルはどうしてもデジタル患者とのやりとりでは身につかないでしょうし、だからこそ(実習を既に始めている)医学部4年生の子らには(2年生の子らと比較して)現実味があると判断する子が圧倒的に少ない(p≤0.05)なんていうこともあるんだろうな、と。1 結論としては、SPもデジタル患者を通じての教育も、学生からしたら等しく「満足である」らしいのですが、やはり提供している学びの質が少し違うように思いますね。1 私としては、デジタル患者とのやり取りはどちらかというと駆け出しの学生向きなのかなと。新しいコンセプトを学び、実践していく上で (i.e. 良いHistoryを取る, 適切なDDxと治療プランを打ち出していく, etc)、学生をoverwhelmさせることなく、安全に楽しくそのコンセプトをつついたりつまんだり練ったりしながら模索してもらうにはちょうどいいかなと思うんです。で、基礎力がついたところでSPを使う、という流れが私の頭の中でできています。

ちなみに価格は学生ひとりあたり$99と教科書とさほど変わらないほか、一度購入すれば一生アクセス権は保持できるらしいので、卒業しても学びの道具として使い続けることが可能のようです。コストパフォーマンスは良いですね。それぞれの患者との対面が終わった後に自動的に評価レポートがシステムによって作られ、指導者も学生も見直すことができるのもポイント高いです(評価とか採点って、意外と本当に時間がとられる作業なのです…)。私の職場環境から、今すぐに使い始めるってわけにはなかなかいかなそうですけど、機会があればこういったプラットフォームを通じての教育も、これからもっと積極的に取り組んでいきたいです!


1. Gesundheit N, Brutlag P, Youngblood P, Gunning WT, Zary N, Fors U. The use of virtual patients to assess the clinical skills and reasoning of medical students: initial insights on student acceptance. Med Teach. 2009;31(8):739-742.
2. Forsberg E, Ziegert K, Hult H, Fors U. Clinical reasoning in nursing, a think-aloud study using virtual patients - a base for an innovative assessment. Nurse Educ Today. 2014;34(4):538-542. doi: 10.1016/j.nedt.2013.07.010.

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  by supersy | 2016-07-08 09:00 | Athletic Training | Comments(0)

昼神温泉旅行。

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幼馴染らと長野県は阿智村へ一泊旅行へ行ってきました!宿泊したのは湯本ホテル阿智川。名前の通り、ホテルの目の前には阿智川が流れています。昼神温泉群なので歩いていればそこらに無料足湯スポットがあるのですが、なにしろ暑かったので阿智川の冷たい川の流れに足をひたしたのが一番気持ちよかったです。わーひゃっこい。
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温泉でゆっくりできたのももちろんですが、朝6時からの朝市(↓)も活気があって楽しかったです。年中無休で毎朝やってるんですって。大きな野菜の安いこと安いこと!地元のお父さんお母さんの作ったおやきや漬物、温泉饅頭も並んでいておみやげもここで買えます。私は地元の山でとれるという一番清水で淹れたコーヒーをいただきました!美味しかった。
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二日目は妻籠宿(つまごじゅく)まで足を伸ばしまして。中山道六十九次の宿の一つだった妻籠宿は今でも古い町並みが続いていて、外国人観光客も多いそうです。我々がお邪魔したときにはスペインからの団体さんがいましたよ。
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脇本陣奥谷は良かったです!明治10年にヒノキの伐採が解禁になったときに、今だとばかりにヒノキをふんだんに使って建てられた立派な造りで、明治天皇も訪れたことのある歴史ある建物。国の重要文化財に指定されているんですって。
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囲炉裏の造りや薪の組み方、そして神棚の位置は家族のそれぞれが座る場所に深く関係しているらしいのですが、一番ぞわっとしたのが「ここ(写真右側)が嫁姑。家事をするので、おちゃわんなどを置く用に正面に板が一枚引いてある。でも嫁姑の立場は対等ではなくて、実はこの茣蓙をめくると…」というところでした。案内の方が「座るところでさえこうなんだから、他のことはもちろん…ねえ?」と言うので、ひー!怖いよー!
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信州と言えば水がきれいなのでお蕎麦や本わさびが有名ですよね。例にもれず美味しいご飯をたくさん頂いて元気がついたです。五平餅も美味しかったー!そしてなぜか帰りは名古屋まで出て、3時間ほどお食事したりお土産見たりと自由に動いてました。楽しかったー!ひつまぶしも美味しかったー!
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  by supersy | 2016-07-03 23:30 | Fun | Comments(0)

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