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EBP大阪講習終了。

Happy Holidays! 大阪に来ています!
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昨日は通天閣や道頓堀に行ってきました。ザ・大阪観光!スマートボールめちゃめちゃ楽しかったです。100円でたっぷり楽しめるエンターテイメント、おすすめ!クリスマスイブの真っ昼間だったんですが、地元の人が昼から串揚げでぐいぐい飲んでる光景も衝撃的で面白かったです。

もちろん、遊びに来ているわけではありません。一昨日はいつもお世話になっている高橋さんの主催と、川浪さん・佐藤さんの協力もあって、新大阪のKokoプラザという会場をお借りして、午前中はEBP診断編講習、午後はEBP治療介入編講習、そして夜はclosedの特別講習を、それぞれ3時間合計9時間喋り倒してまいりました。現役学生さんから大学教授さん、プロチームや日本代表のATさんなど様々な方にお会いできて、私にとっても非常に充実した一日になりました。
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さて、前回の東京講習と併せて、これでこの冬の帰国分の個人講習は終了になります。EBP講習は中でも特に自分で「こういうものを日本で提供してみたい!ニーズや興味はあるのかな?」と能動的に企画から立ち上げたので愛着というか、思い入れは強いのですが、実際にこの夏・冬とやってみて私自身楽しかったです。講習後、参加者さんにアンケートをご記入頂いているのですが、今回(大阪)と前回(東京)の講習の感想に:

・今まで英語が苦手で、英語論文の全てを読まなきゃと思って挫折していたけど、
 ポイントを抑えて読むだけでも充分有益な情報が得られるとわかった
・これからはもっと論文を読んでみようと思った
・EBPって思っていたよりもずっと簡単で柔軟。これからは楽しく勉強ができそう。
 練習します!

という声が多く、いやいや、ほんとに嬉しいです。EBPの入り口として、定期的に提供を続けていきたいと思いますので(タイミング的には初夏と冬?)是非「EBPって苦手!」と感じている多くの方にこれからも利用していただきたいと思います。
それでは明日に備えて休みます。明日から2日間はPRIです!実は両講師ともうっすら弱っているので、元気に乗り切りたいー。
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  by supersy | 2015-12-25 12:00 | Athletic Training | Comments(0)

EBP&PRI東京講習終了。

ぬおー帰国してから怒涛の10日間です。

●DNS Exercise Course II
日本に帰国した翌日からの12月12・13日には東京は京橋で行われたDNSエクササイズコースのパートIIに参加してきました。お会いした方には「昨日帰ってきて?すぐ講習?」と笑われましたが、時差ボケを感じる暇もなく、一日ごろごろくるくる運動をすることになったので実は私にはこれ以上ない好条件だったのです。寝返りがちょっとうまくなりました。今回も主催・通訳の川尻さんにはお世話になりっぱなしでした。ひーいつもすみません。
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●EBP東京講習
12月16・17日は、立川のたましんRISURUホール(市民会館)でEvidence-Based Practice (エビデンスに基づく医療)の講習を行ってきました。平日の夜にも関わらず50人弱の多くの方にお集まり頂き、感謝感激で涙ちょちょ切れました。16日は診断編、17日は治療介入編という観点から、それぞれエビデンスをどう現場の診療につなげていけるのかをテーマにした講習会で、具体的に『診断編』はいかに英文を読まずに必要な情報を抽出・解釈するか(例えばメタ分析の論文を眺めなから、前十字靭帯断裂の疑いがある場合、どのようなスペシャルテストを使い、その結果をどう診断につなげていくかなど)、そして、『治療介入編』は英語論文をいかに効率良く読み、特定の単語を探すことで("randomized," "blind," "p value"など)その論文の結論に書かれていないかもしれないもう一歩深いところまで読み込んだ上で解釈をして、最終的にそれらの知識を現場にこれをどう活かせるかに焦点を置いて3時間講義と実践と討論を繰り返しました。
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なーんだ、EBPって、意外と難しくないじゃん、と感じて帰っていく参加者様が多かったようで何よりです。そうなんです、EBPって真摯なクリニシャンならきっと考えもせずに日々自然と実践している『Patient-centered』な思考プロセスそのものが根底なのであって、それにほんの少し、統計学の用語とか分析力とか、正しい知識が加わればいいだけなのです。「アタマが超いいアカデミア向けの人限定」向けのものではなくて、現場で活躍するクリニシャンにこそ使いこなして欲しい・こなせるものだと私は思っていますので、そこらへんに苦手意識がある方にこそ、是非ご参加頂ければと思ってます。これからもEBP講習は定期的に続けていきたいと思っています。次に開拓すべきは、予防医学編ですかね?それともアドバンストEBP講習?

●PRI Myokinematic Restoration 東京講習
で、つい先週末、12月19・20日には西早稲田の専門学校 (人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を会場にPostural Restoration Institute (PRI)の基礎コース、Myokinematic Restoration (通称: マイオキン)の東京講習を例によってケニーと2日間みっちり教えてきました。
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日本でのMyokin講習はこれで3回目になりますが、早速再受講をして(=参加二回目)下さった方もいたり、歯科医さんや医学生さんもいたりで今回も非常に濃い内容になりました。こんなクセのある講習に参加してくださった45名の勇士さんたち、それから今回も神がかった完璧な主催をしてくださったスポーツプログラムスさん、本当にありがとうございました!
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今回のPRI東京講習は私にとってもかなり特別でした。…というのも、まぁ私とケニーの『戦友』としての付き合いがもう12年くらいになるのはご存知の方も多いかと思うのですが、今回ラボアシスタントに来てくれた大学の後輩にあたるアキちゃん(PRT)もそれと同様かヘタするとそれよりも長い付き合いですし(苦楽を共に生きてきたので、完全に『弟』だと思っています)、今回は私の旦那の慶太郎(PRC)ももう一名のラボアシスタントとして来てくれたりで、なんだか文字通り家族と思えるメンバーのサポートあっての開催だったので、心強かったです。…で、更に面白いのがこんなに仲の良い4人なのに、付き合いもそれぞれ10+年なのに、4人揃って集まったのはなんと今回が初めて!いやー楽しい一時でした。
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さて、それでは今日から一週間ほど大阪へ出かけてきます!EBP講習とPRI講習、大阪会場でもう1回ずつです。体調崩さずがんばるぞー。
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  by supersy | 2015-12-22 10:30 | PRI | Comments(0)

地面からスパインボードへ: 患者の最も有効な移動の仕方とは?

どうも、日本へ帰ってまいりました!
長旅ではありましたが、まさかの急遽ビジネスクラスのアップグレードで快適にリクライニングしながら帰ってきました。お食事も美味しかったしサービスも素晴らしかった…!これからも毎回アップグレードしてほしい、クセになりそう…!

ATの皆様、いきなりですけど、この動画を見て、何を疑い、何をしなければと思いますか?
Cervical spine injuryの可能性を考え、即座にspineboardしなければと思ったとしたら大正解!実際にこのNFL選手はこのままspineboardされて頚椎の靭帯の損傷と診断され、靭帯再建手術を受けたそうです。幸い脊髄の損傷はないそうで、full recoveryが見込まれるとのことですが、現場にいるものとしてはヒヤっとする怪我ですよね。
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さて、ではそのspineboardですが、ヒトクチに患者の頚椎を動かさずにspineboardへ移動させて固定、と言っても様々なやり方があります。
  - Straddle lift and slide
  - 6-plus-person lift
  - Supine log-roll
  - Prone log-roll push
  - Prone log-roll pull
ザッと挙げるとこの5種類でしょうか。そうなってくると、「結局どの方法が一番適切なのか?」が気になってきますよね。状況に応じて、最も素早く安全な方法を選択・実践できるようでありたいと思うものではありませんか。
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●NATA Position Statement (2009年発表)
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まずは答えを見つけるのに一番手っ取り早そうなNATA Position Statement1 を見てみましょう。2009年に発表されたものと少し古めですが、ここにはこんな表記があります。

患者が仰向けの場合は患者をそのまままっすぐに持ち上げてできた隙間にボードを滑らせるlift-and-slideというテクニックを使うのが患者を転がし回転させるlog-rollというテクニックよりも頚椎の動きが最小限に抑えられることが報告されているそうです。Lift-and-slideテクニックの代表的なものにはStraddle lift and slideと6-plus-person liftとの2種類がありますが、このうちのどちらがより良いかという順番付けはここでは明言されていません。ただ、straddle lift and slideの合計5人に比べて6-plus-person liftは合計8人の救護者が必要なため、「より多くの人数が必要なことが6-plus-person liftの唯一の不便な点と言える」とは書いてあります。

患者がうつ伏せの場合は仰向けになるよう、患者の身体を転がして回転させる必要があります。これは、前述の通り頚椎の動きを生んでしまうのでなるべくなら避けたい所ですが、うつ伏せの場合はやるより他ありません。なので、Position Statementにも「うつ伏せ患者の対応としてlog-rollは出来るようにしておくこと」と言及されています。

とにかく、ここから言えることは、仰向けはlift and slide(持ち上げ)、 うつ伏せはlog-roll(回転)!という、患者の身体の向きによって使うテクニックを変えよう、という基本メッセージ。ここまではいいですよね。

●最新の研究と、合同声明の経過報告(2015年8月発表)
以前にアメフトの防具の取り外しがnormになる、という記事を書いた時にも触れましたが、現在NATAは脊髄損傷の疑いのある患者の扱いについて合同声明を現在進行形で書いている最中です。そこでももちろんspineboardについて言及されているわけですが、経過報告2 を見てみると、どうやらこういう表現が組み込まれるようなのです。
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仰向け
患者が仰向けの場合は、メディカルチームは8-person lift (以前は6-plus-person liftと呼ばれていたもの)を使うべきである。

む?8-person? 全く同じテクニックでありながら、どうやら名称を6-plus-person(6人以上リフト)という曖昧な表記からハッキリと必要な人数が分かりやすい8-person lift(8人リフト)へ変更することが推奨されるようです。でも確かにそうですよね、medical emergencyでバタバタしているときに、誤解を招くような表現はなるべく避けるべきです。「8人」という必要人数を明確に意思疎通できるよう、これからは6-plus-person liftという名称は使わず、8-person liftというより分かりやすく正しい表現を私も教育者として強調していく必要がありますね。
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8-person lift technique (↑)。写真の通り、患者の片側(肩・腰・足)にそれぞれ3人ずつ(3x2 = 6人)、頭部固定が1人、spineboard担当が1人の合計8人が必要です。

くどいようですが、患者が仰向けの場合、患者の身体をごろんと回転させてボードを斜めに滑らせるsupine log-rollというテクニックは使われるべきではありません。これはハッキリと複数の研究で頚椎の動きが「好ましくないレベルで起こる」ことが実証されています。例えば、Prasarn氏らが2015年に発表した献体を用いた実験3 では、
  8-person lift < straddle lift-and-slide < supine log-roll
の順番で頚椎の動きをより最小に抑えつつ患者をspineboardに移動させることができた、という結果が出ています。同じ5人の救護者が要るなら、straddle lift-and-slideのほうがlog-rollよりも賢明だと言えるでしょう。同様に献体を用いたConrad氏ら4 の2012年発表の研究でも「仰向け患者に未だにlog-rollを用いる現場の人間が多いが、これは完全に排除されるべきだ」と強い口調で述べられています。こういう表現ってなかなか文献で見かけないので、よっぽどダメなんです。そういうことです(ちなみにこの手の研究はさすがに本当に頚椎損傷した患者さんを使ってはできないので、病院施設で亡くなったばかりの方の献体を使い、人工的に頚椎を損傷させて不安定性を作り、motion detectorを埋め込んで行う実験がgold standard化しています。私の母校のUFがこの分野では権威と言えるかと)。
NATA発表の経過報告2 ではstraddle lift-and-slideの名前は見かけませんでしたが、人数がどうしても足りなければこのテクニックを使わざるを得ない場面は恐らく出てくることもあるでしょう。最後の手段として使う可能性は恐らく合同声明でも否定はされないのでは、というのが私の個人的な推測です。

うつ伏せ
で、問題はうつ伏せ時です。Prone log-rollは頭部固定に1人、患者の片側(肩・腰・足)について患者を回転させる担当が3人、それにspineboard担当1人の合計5人が必要なわけですが、患者を自分たちの方に引っ張る(pull)ように回転させるのか、押し出す(push)ように回転させるかによってLog-roll pull(↓写真上)とLog-roll push(↓写真下)の2種類に区別できます。
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Conrad氏ら5, 6 がこのLog-roll pull vs pushを比べた所、「どちらのテクニックも頚・胸・腰椎の動きが著しく見られたが、どちらがマシだったかというとLog-roll pushのほうである」という結論が出ています。それを受けて、経過報告2でもハッキリと「Log-roll pushを用いるように」という風に、どうしても回転させなければいけないならPullよりもPushのほうが良い、という認識が広まっているようです。これ、確かにやってみると分かるのですが、Pullのときにspineboardを患者と救護者の間に滑らすのが難しいんですもん。患者を抑えている腕にボードが当たったりして、学生と練習したときにやり辛さはひしひしと私自身体感しました。
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●まとめ
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それでは、確認です。もし患者がこの状態(↑)で倒れていて、貴方が脊髄損傷を疑う場合、どのテクニックが最も好ましいですか?下の中から選んで下さい。
  1. Straddle lift and slide
  2. 6-plus-person lift
  3. 8-person lift
  4. Supine log-roll

正解は…もちろん「3.  8-person lift」です。2の6-plus-person liftも全く同じテクニックではありますが、この名称はもはや推奨されていないという点から、適切な選択肢とは言えません。正しい名称を現場のATも教育者もこれから使っていくべきですね。
現場に居る救護者が8人に満たない場合、恐らく2番目に最も適切なテクニックはStraddle lift and slideでしょう。Supine log-rollは選択肢に入れるべきではありません。
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では、この状態(↑)だったら?どちらのテクニックを使うべきですか?
  1. Prone log-roll push
  2. Prone log-roll pull

正解は「1. Prone log-roll push」です。押し出して回転。どんな救急の状況でも重要な要素を瞬時に見極め(この場合は患者の身体の向きと救護者の人数)、適切な対応ができるATでありたいですね。読んでくださった皆様の頭のなかにもこれがしっかり残ってくれるといいなーと思って書いています。

1. Swartz EE, Boden BP, Courson RW, Decoster LC, Horodyski M, Norkus SA, Rehberg RS, Waninger KN. National athletic trainers' association position statement: acute management of the cervical spine-injured athlete. J Athl Train. 2009;44(3):306-331. doi: 10.4085/1062-6050-44.3.306.
2. National Athletic Trainers’ Association. Executive summary: appropriate prehospital management of the spine-injured athlete (update from 1998 document). http://www.nata.org/sites/default/files/Executive-Summary-Spine-Injury-updated.pdf. Published August 5, 2015. Accessed November 19, 2015.
3. Prasarn ML, Horodyski M, DiPaola MJ, DiPaola CP, Del Rossi G, Conrad BP, Rechtine GR. Controlled laboratory comparison study of motion with football equipment in a destabilized cervical spine: three spine-board transfer techniques. Orthop J Sports Med. 2015;3(9):2325967115601853. doi: 10.1177/2325967115601853.
4. Conrad BP, Rossi GD, Horodyski MB, Prasarn ML, Alemi Y, Rechtine GR. Eliminating log rolling as a spine trauma order. Surg Neurol Int. 2012;3(Suppl 3):S188-S197. doi:10.4103/2152-7806.98584.
5. Conrad BP, Marchese DL, Rechtine GR, Horodyski M. Motion in the unstable thoracolumbar spine when spine boarding a prone patient. J Spinal Cord Med. 2012;35(1):53-57. doi: 10.1179/2045772311Y.0000000045.
6. Conrad BP, Marchese DL, Rechtine GR, Prasarn M, Del Rossi G, Horodyski MH. Motion in the unstable cervical spine when transferring a patient positioned prone to a spine board. J Athl Train. 2013;48(6):797-803. doi:10.4085/1062-6050-48.5.07.

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  by supersy | 2015-12-11 20:00 | Athletic Training | Comments(6)

in Lincoln, NE。

さて、ここ5日間はネブラスカはリンカーンに滞在しておりました!
毎年12月にはAdvanced Integration (AI)というPRIの基礎・アドバンストの5コースの総まとめ講習会がPRI総本部のあるリンカーンで行われるのですが、これが4日間という長丁場なのと、私達大学で教える立場からすると期末試験真っ只中で非常に動きにくい時期なのとでここ3-4年くらい「行きたい…でも行けない…」と泣く泣く諦めていました。今年はなんとか都合をつけることができたので参加してきたわけです。
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アメリカ各地はもちろん、ポーランドやイギリスからも参加者がいて、国際色豊か、訛りも色々!日本からも2名の勇士が来ていましたしね。各地の講習で知り合ったPRIトモダチや、PRI先輩講師との再会も嬉しいです。Lori、Mike、JamesにRon、それから歯科矯正医のDr. Hohlに眼科医のDr. Wise、足病医のDr. Coffinも夕方のゲストレクチャーに参加してくれたりと、本当に豪華なひとときでした。Myokin、Postural、Pelvisの3つのコースが組み合わさって体全体に影響を及ぼす感じがとてもイメージしやすくて楽しかった!脳みそフル回転の4日間でした。
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Ronも「日本の講習の評判が素晴らしいよ!大変だったよね、頑張ってくれたね!本当にありがとう!」と満面の笑顔でこの夏の日本講習開催をとても喜んでくれ(本当に朗らかで優しいおじさまなのです)、「よし!次は僕が行く番だ!Cervicalを2017年目処にやろう!」と意気込んで言い出しては横のJenに冷静に「2017年は無理よ」と一刀両断されてしゅんとしていましたが…。「どんな人が来てくれたの?」「どういう質問をされた?」と日本講習の質問はそのあとも尽きず、Ronは日本に興味津々の様子。飛行機が大の苦手なRonが、それでも日本に来たいと言ってくれているのが嬉しい。でもまずはRonが来た時に彼の言葉を理解して楽しめる人が沢山いる状況を作っておかないとね。Ronの喋りは比喩が多く、Ronismと呼ばれるほどこちらでも癖があるので有名なんですよー。

PRIは私にとって迷宮です。学んでみてすっかりわからなくて悔しくて、もっともっと勉強してわかった!と道がひらけて、そのあとのRonの一言でまた全然わからなくなって…の繰り返し。でも少しずつ見える世界が変わっていくから、やみつきになってしまうというか…。今回の講習でHeidiが使っていた、「PRIを知ってから今までどおりの眼科医の仕事は出来なくなってしまって…だって見えるようになってしまったものを、見えないふりをすることはできなかったから」という表現が本当にぴったり。開いてしまったことを一瞬後悔するような分厚い本、読み終わりはきっとこないけど、それでも自分のペースで読み進めていたら新しい発見も素敵な出会いもいっぱいくっついてきた。これからもマイペースに学び続けますよ。AIに来るのはそういうのが好きなヒトの集まりですからねぇ。みんなして、Ronの一言に驚いたり感動したり考えたり悩んだり打ちのめされたりしながら、そうして遊ばれているのが楽しかったりするのかもね。
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そうそう!実はPRI本部が3月に移転するのですが、皆さんご存知でしたか?まぁ、言っても駐車場の向かいにもうちょっと大きな建物としてリニューアルオープンするわけなんですけど。工事中の現場に講師陣で特別に忍び込ませてもらって、「ここ120人入る講習会場」「ここがライブラリーでその横がRonのオフィス…」と色々説明してもらいました。出来た頃また遊びにこよう。うきうき。

そんなわけで今日Corpusに帰ってきました。学期末、しっかりシメなきゃ!
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  by supersy | 2015-12-07 21:30 | PRI | Comments(0)

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