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Occult Scaphoid Fracture: レントゲン陰性時に次にすべきは、さて?

さて、こないだはHook of Hamateの話をしましたが、
今回はScaphoidの骨折の話でも。
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Scaphoidは日本語では舟状骨と呼ばれ、第1中手骨(1st MT)の根本、
親指を伸展したときに出る窪み、いわゆるAnatomical Snuff Box(ASB)に位置します。
うーむ、言われれば舟のようなカタチをしている…のかな?
首んとこに捕まれば、どんぶらこっこできそう?
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●Occult Scaphoid Fracture
実は舟状骨の骨折は手根骨の中では一番頻度は多いのです。
統計によれば、手首に起こる骨折の約7割が舟状骨、なのだそう。
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Garcia-Elias M. Carpal bone fractures (excluding scaphoid fractures). In: Watson HK,
Weinberg J, eds. The wrist. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2001:173–186.

これにはこの骨の形状と場所が深く関係していています。手首が過伸展しようというときに、カラダを張って『ここは俺が食い止める!』とばかりに舟状骨がbony blockとして働くという機能があるのです。OKCで伸展している場合動きを食い止めるのにこれで十分かも知れませんが、例えば手から着地してしまったような、いわゆるFOOSHをしてしまうと、そこから更に体重と重力と加速が加わってポキっといってしまうことが多いのです(↓)。
特に、年齢で言うと15-30才の患者さんあたり。それより下か上だと
同じメカニズムでもRadiusがぽっきりいっちゃうことのほうが多いんですけども。
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そんなわけで、授業では、「患者さんが
 1. History of FOOSH (手から落ちた、と訴えており)
 2. ASB Point tenderness (Anatomical Snuff Boxに圧痛がある場合は)
まず赤信号だと思って真っ先にScaphoid Fractureを疑うように!」
と繰り返し強調しました。
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Scaphoid Fractureで厄介なのは、
骨折のメカニズム(主に過伸展)と共にこの骨に血液を循環させる血管も損傷されることが多いということ。血流が悪くなれば、骨折の治癒が遅くなる。non-unionと呼ばれる、待てども待てども全く骨癒合しない骨折も出てきてしまう。統計的には、骨折部位がproximalになればなるほど、治りにくいと出ているそうな(↑)。放っておくと骨が徐々に壊死してしまったりもするから(Avascular necrosis of scaphoid = Preiser's Disease*)、スポーツ医療最前線にいる我々が適切に「あっ、これイヤな感じ!」と思ったら躊躇わず迅速にreferすることが大切だと思っています。
早期発見、早期治療!
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*Preiser's Disease(舟状骨無腐性壊死)は治癒しきらなかった骨折以外にも、repetitive hyperextension/loading of the wristが原因で慢性的に血流が悪化したり、あとは完全にidiopathic(原因不明)で特定できるメカニズム無しに起こることも有り得ます。こうなると腰骨からbone graft持ってきて手術して固定…とかかなりややこしいことになるのでこうなる前に食い止めたい、というのが我々の意図。
(ちなみに上左のMRIで真っ黒くなってしまっているのが壊死を始めている舟状骨)

●Occult Scaphoid Fracture
さて、ここで問題なのです。

現場のATがScaphoid Fractureを疑って適切に医師にreferを行い、
更に医者も同じ判断をしてレントゲンを撮ったとしましょう。
そのレントゲンに全く異常が見られなかったからと言って、やった―!骨折じゃなかったー!
と両腕を上げてしまっていいものか?

答えは、否!

実は、舟状骨に骨折がある場合でも受傷直後にレントゲンにはハッキリと骨折が写らない可能性が実は16-40%程あるというのは、医療従事者なら周知の事実。骨折が認められるようになるまでに数週間かかることも珍しくない。こういう風にレントゲンには出ないけれど起こってしまっている骨折のことを、臨床界ではOccult Fractureと言ったりします。故に、受傷直後にこういう風にレントゲンにばっちり写ってくれれば(↓)ラッキー!だけど、写らなかった場合にも「イヤ、でもまだScaphoid Fractureはrule outできてない。Occultかも」と思えることは非常に大事なのです。
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●Overtreatmentからの脱却
残念ながらまだ骨折している可能性は否定できない。
だから、長年医師らは『レントゲンには写らなかったけど骨折のつもりで治療しましょう』と、多くの患者に手首の固定を数週間するように、そして3-4週間後にまた来るように…と指示してきた。
そうですよね、だって骨折だったら、適切に部位を守らないとさっきも言ったように壊死しちゃう可能性とかもあるわけだから。「一応」「念の為」というのは懸命な判断ですよね。
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しかーし!ですよ。

中には本当に骨折じゃない、ただの捻挫とかもっと軽い怪我の人も中にはいるわけです。
全員が全員骨折してるってわけじゃないでしょうから
(手首の痛みを訴える患者で、実際の舟状骨折のprevalenceはあくまで5-20%と言います)。
…となると、そういう患者は必要もないのに数週間もギプス着用を強要され、
筋萎縮とか筋・腱のshortening/contracture、weakening等二次的悪影響まで出てしまうし、
利き手だったらメモを取るにもシャワーを浴びるにも食事するにも、不便極まりないわけです。
職業によっては、この間全く働けない、お金を稼げない、という可能性も出てきます。
我々のよく診る患者層、例えばこれが大学・プロのスポーツ選手とかになると、
必要かどうかも分からないギプスを数週間もするなんて、非現実的です。ATとして、我々はこういうOvertreatmentはをコスト的にも時間的にも現実的にも出来るだけ削っていく必要があります。

そうなると、Scaphoid fractureの疑いが有り、且つレントゲンが陰性だった患者に、
「この患者は骨折じゃないかも…出来るペースで競技復帰させていきましょ」
「この患者がまだ骨折の疑いが濃厚。更なる画像診断(i.e. MRI)や関節固定が必要かも」
と、患者を識別できる何か、があるといいってことになりますよね!

●Diagnosis of Occult Scaphoid Fracture
ここで、4つの文献をサラッと紹介したいと思います。
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Unay氏ら1は41人の「Occult Scaphoid Fractureの疑いがある患者」(= History of FOOSH + ASBの圧痛アリ、且つ(-)レントゲン)を対象に、以下の簡単な10コの動きをさせて、それに伴う痛みの有無で識別可能か、を検証しました。
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ちなみにAxial loadingっつーのはこう、
1st MCからScaphoidに向けて
ぐっと軸に沿った圧をかけることですね。

…で、この結果によれば
1. Thumb-Index Pinchが最も有効。これが陽性ならMRIも陽性になる確率が約3倍になる。
2. 次に有効なのはPronation。これが陽性ならMRIも陽性になる可能性は約2倍。
…よって、これらをいわばSecondary Screening Toolとして使うのはどうか、と提案しています。

こういう情報を元にClinical Prediction Ruleを作れないか、と考えるクリニシャンが出てくるのも
至極当然のことですよね。その為に役立ちそうなのは、この2つの研究。
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Rhemrev氏ら2は78人の
 - Recent trauma (≦48 hours)
 - ASB Tendernessb0112009_495473.png
 - P! with Axial Load
 - 且つレントゲンが陰性
という、Scaphoid fxの疑いがある患者78人を対称に、
 ● 肉眼で確認できるecchymosis/edemaがあるか
 ● Flexion/ExtensionのROM (Goniometerを使って計測)
 ● Supination/Pronation Strength (特殊器具が必要→)
 ● Grip Strength (特殊器具が必要→)
を計測。最終的に、
 1. 手首の伸展が健側と比較して半分(50%)以下に制限されている
 2. Supination Strengthが健側に比べて10%以下に低下している
 3. 左右問わず、以前にも手や手首を骨折したことがある
の3つの条件全てを満たしている場合、Scaphoid fractureである可能性は、
sensitivity 15%, specificity 98%, +LR 7.5, -LR 0.87という数字になりました。
ほぼ確実にrule inできるというわけですね。

しかし、Duckworth氏ら3曰く、「これってなかなか計測しにくくない?」
…確かに、ほとんどのクリニックではSupination Strengthを図るような装置は常備されていないことでしょう。ウチだって例外じゃありません。それでは、実用性がありませんよね。
そんなわけで、Duckworth氏らは223人の
 - 受傷後72時間位内
 - Clinically suspected* or X-ray confirmed Scaphoid fx
 - 同じ腕にその他の骨折や軟組織の怪我が見られない
の条件を満たす患者を対象に、
以下の7項目を1) 受傷後72時間以内 と2) 受傷後二週間後の2回テストしました。
*ここはあんまり詳しく説明してくれてないんですけど。何を持って疑いを持つのか。
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Likelihood ratioはこの論文では分析されてなかったので私が計算して加えました。
95% valueではなくPoint valueを元にして。
この数字とDemographic dataを元に彼らが出した結論は、
受傷後72時間である場合、一番効果的な診断基準は、
 1. 患者がmaleである
 2. スポーツをプレーしている間に起こった怪我である
 3. ASB P! with ulnar deviationがある
 4. Thumb-index pinch testで痛みがある (*most specific)
これら4項目のうち、3項目以上が患者に当てはまる場合の
specificityは77%, sensitivityは73%, +LR 2.85, -LR 0.32という感じになっとります。

…で、それに加えてもし二週間後にも
 5. Scaphoid tubercle tenderness
が続いているようであればかなりScaphoid fxの可能性は高いだろうと。
彼らが作った診断アルゴリズム(↓)も興味深いです。
もちろんASB P! with Ulnar deviationが無ければScaphoid fxが完璧にr/oできるというのはこの研究のみに基づいたものなので注意が必要ですが、それにしてもこのflowはかなり実用性が高いのでは。
この研究はなかなか秀逸だと思います。現場の人には是非読んで頂きたいなぁ!
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…で、最後です。今年発表された最新のSystematic review & meta-analysis4
しかしねー、これ…。びっくりするほど統計的分析がされていないというか。
ほとんど学ぶことがないんですよね、残念ながら。
ちゃんと2x2を併せてPower analysisしてくれればよかったのに!勿体無い。
彼らの結論は「ASB Tendernessは間違いなくチェックすべき。Sensitivity高し(87-100%)」「Axial loadingは幅がありすぎて(sensitivity 48-100%)使えるのかイマイチ分からん」「specificityが高い!って言えるやつ見つからなかった」「だから色々併せた方がいいんだろうけど、何をどう併せたら一番いいのか分からんかった」というなんともゆる~い結論に…。知っとるっちゅーねん。

●個人的まとめ
つまるところ、私の中では(頭のなかはNCAA Division I 女子バスケの設定ですけど)、
 - スポーツ中のFOOSH
 - ASB Tenderness
があればまずreferしてレントゲン。

それで陰性ならば更に
 - ASB P! with ulnar deviation
 - Thumb-index pinch
 - Axial loading?
 - Pronation?
なんかもして様子見る感じですかね。
陽性が目立つようならMRI/Bone Scan/CTで更に画像診断。

もし今回紹介した記事で何か読んでみたいなーという方は、
くどいですがDuckworth氏らの論文が素晴らしいかと思います。
もちろん、MRIかなんかをReference Standardで使えやー、と突っ込みたくなるところもあるのですが、全体的に分析のレベルが高いのと、患者絶対数が多いのと、あと、やっぱりアルゴリズムがなかなか、頭の引き出しに入れておくには実用性が高いと思うんですよね。なかなか見る怪我ではないだけに、いざというときには正しい行動を選択できるようでありたいもんです。

1. Unay K, Gokcen B, Ozkan K, Poyanli O, Eceviz E.Examination tests predictive of bone injury in patients with clinically suspected occult scaphoid fracture. Injury. 2009;40(12):1265-1268. doi:10.1016/j.injury.2009.01.140
2. Rhemrev SJ, Beeres FJ, van Leerdam RH, Hogervorst M, Ring D.Clinical prediction rule for suspected scaphoid fractures: A prospective cohort study. Injury. 2010;41(10):1026-1030. doi:10.1016/j.injury.2010.03.029
3. Duckworth AD, Buijze GA, Moran M, Gray A, Court-Brown CM, Ring D, McQueen MM.
Predictors of fracture following suspected injury to the scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(7):961-968. doi:10.1302/0301-620X.94B7.28704
4. Mallee WH, Henny EP, van Dijk CN, Kamminga SP, van Enst WA, Kloen P. Clinical diagnostic evaluation for scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis. J Hand Surg Am. 2014;39(9):1683-1691.e2. doi:10.1016/j.jhsa.2014.06.004

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  by supersy | 2014-11-18 14:00 | Athletic Training | Comments(0)

Hook of Hamate Fracture: レントゲン陰性時に次にすべきは、さて?

以前書いたかどうか忘れちゃいましたが、
今学期は初めて上肢評価の授業を担当させてもらっています。
下肢評価の授業はここ4年ずっと教えていましたが、上肢評価は念願!楽しいです。

そんなわけで、今まであまりがっつり勉強したことのなかった診断についても
色々と文献を掘り起こして読んでいます。
中でも、手根骨(Carpals)について役立つ文献を発見したので幾つか。
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手(Hand)、って、ものすごい小さな組織が詰まってる部位なんですよねぇ。
腱や靭帯、関節もそうですが、もっと単純なところで、もちろん骨も。
この小さな部位に(sesamoidは除いて)27もの骨が集まっているというのだから驚き!
中でも手首周りには、Carpal boneと呼ばれる手根骨が8つ存在します。
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しかし本当にこの手根骨っていうのはパズルのようにひとつひとつが実にユニークなカタチをしながら、上手いことお互いの輪郭にハマりあっていて見れば見るほど面白いです。
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中でも特徴のあるカタチをしているのが
第5中手骨(5th MT)と第4中手骨(4th MT)の根本にある、有鉤骨(Hamate)という骨。
呼んで名の如く、するどく尖ったような鉤(カギ)形の突起が有り、
これは英語ではHook of Hamate (下写真の赤い部分)と呼ばれています。
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●Hook of Hamate Fracture (有鉤骨鉤骨折)
こんな妙なカタチをしているものですから、異常なチカラが掛かった時、
骨折は通常この骨本体(Body)よりは鉤部分(Hook)に集中することが多いのです。
『よくある骨折』というわけではありませんが、特にラケットを握っている時にこの部位が圧迫されやすく、テニスやバドミントン、野球などのラケットやバットを握るようなスポーツで稀に見られます。
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しかし、この骨折はなかなか判別が難しい。
通常のPA viewでレントゲンを取っても、鉤(Hook)部分が有鉤骨本体(Body)に重なり、隠れるような格好になってしまうため、このdetectできないケースがほとんど。30-45°ほどSupinateさせたviewや、Carpal Tunnel Viewだと確認が出来るのですが、お医者さんがこれに気がつかない場合は、「骨折じゃありませんでした」と誤診されてATの手元に返されてくるケースも少なくありません。実際、初診で医師がHook of Hamate Fractureを正しく認識しそこなうケースは全体の50%以上になることもあるのだとか。1 では、
 1) TTP: Hook of Hamate(有鉤骨鉤の圧痛)があり、
 2) (-) Regular PA View Radiograph(通常面のレントゲンが陰性)の場合、
まだHook of Hamate Fractureは完全にはrule outできてないことになる。
…となれば、ATとして次に何をすれば更なるreferralが必要かどうか決められるか?

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●Hook of Hamate Pull Test
…で、私が唯一見つけたSpecial TestがHook of Hamate Pull Test!2
やり方は簡単。患者にFull ulnar deviationをさせた状態で、クリニシャンが患者のActive 4th & 5th Finger (DIP&PIP) Flexionに対して負荷をかける。Flexor Digitorum Superficialis/Profundusの収縮で有鉤骨の鉤部分に丁度腱が引っかかって引っ張られる格好になり、骨折があれば痛みが出るはず、というものです。理屈は通っているように思えます。
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*ちなみに、Full ulnar deviationなのがカギなんですって。
ちょっとばかりのUlnar deviationだと痛みは出ないそう。


Wright氏ら2が2010年に発表し、その2年後にShimizu氏ら1が一度検証したのみのまだまだ若いテストではありますが、彼らの発表を合わせると、(+) Hook of Hamate Pull Testの患者はもれなく全員骨折が認められたとのこと(9 out of 9, 100% Sensitivity)。つまり、
 1) TTP: Hook of Hamate(有鉤骨鉤の圧痛)があり、
 2) (-) Regular PA View Radiograph(通常面のレントゲンが陰性)の患者でも
 3) (+) Hook of Hamate Pull Testが認められれば、
Carpal Tunnel/Supinated ViewでX-rayを撮り直すなり、
CTスキャンを取るには十分の動機があると言える…というわけです。

もちろん実際に有鉤骨鉤骨折がない患者にもこのテストを試して、
Specificityも得てこそこのテストの真の価値がわかるというものですが、
50%以上の誤診率を少しでも下げるためにも、尺骨神経の合併症や、long-term morbidityを未然に防ぐためにも、道具箱に入れておくには今の所アリなツールかなと思います。
近い将来またこのテストを試した研究が発表されるといいのですが。

さて、他の骨折の話も少ししようかと思ったのですが、時間が無くなってしまったのでまた今度!

1. Shimizu H, Beppu M, Matsusita K, Arai T, Naito T. Clinical outcomes of hook of hamate fractures and usefulness of the hook of hamate pull test. Hand Surg. 2012;17(3):347-350. doi: 10.1142/S0218810412500293
2. Wright TW, Moser MW, Sahajpal DT. Hook of hamate pull test. J Hand Surg Am. 2010;35(11):1887-1889. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.08.024

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  by supersy | 2014-11-11 23:59 | Athletic Training | Comments(0)

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