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Thoracic Outlet Syndrome(胸郭出口症候群)の診断について考察する。その2。

…で、前回の続きです。TOSのSpecial Testsなんですが…。

これが、久しぶりに「何でこのトピックに手を出してしまったんだろう」と思うくらいの複雑さ!
同じ名前でも内容の違うテストがあったり、同じテストなのに3つも4つも別名があったり!
膝のテスト並みに大混乱!なにこれ!ちょっと誰か統一したほうがいいんじゃないのっ!

そんなわけで、私が調べた限りで、出来る限りoriginal descriptionに近いもの、
そして把握できる限りでその派生系も紹介していきたいと思います。

まずは、超有名!Adson's Test。
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これは実はOriginal Adson'sとModified Adson'sがあることが判明。
Originalのほうは「Scaleneを収縮させる」ことが狙いなので首を患部を向けるように回旋させるのに対し、Modifiedのほうは「Scaleneで挟むなら、収縮よりも伸ばしたほうがいいんじゃないの?」というコンセプトなので、患部から背けるように首を回旋させるのが違いです。
このテストが「何をテストしているのか」にもはっきりと注目して下さいね。
脈の変化を計測しているのですから、これはATOSのみのテストになります。
NTOSやVTOSはテストしていません。

さて、次に有名なのがWright's Test.
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こちらは、ATOSはATOSでもScalaneではなくてPec minorの下での圧迫の有無を調べるテストです。部位が違うことに注目して下さいね。腕をHyperabductすることで、動脈がUの字を書いて圧迫されるようなイメージができるかと思います。このテストは、Hyperabduction Maneuverとも呼ばれます。

…で、調べていて他のHyperabduction Test/Maneuverも発見。
似ているけど、少し違うんです。私が見つけた中で、他にもう2バージョンありました。
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90°以上Abductして(つーか、このくらいの緩さだと別に"hyper"abductという名前は合わないのでは…?)、そこから1) 深呼吸を一つする、というものと、2) 一分間この姿勢を保持する、というものに別れています。もうひとつ特筆すべき点は、これはATOSにもNTOSにも両方に使えるテストだと言うこと。脈の変化もそうですが、患者の痺れや痛み、感覚異常などもチェックできることが特筆されていました。

さて、次はAllen。実はこれはModified Wright's Testなのです。
これを略して、Wright's Testと表記している本もあるので、もう本当にややこしー!"Original" Wright'sと"Modified" Wright's=Allenは異なるということを覚えておいて下さい。
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さて、お次はこちら。みんな大好きRoos Test。
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このテストの悪いところは別名が何と最大で4つも存在すること。Roosという名前が最も有名かとは思いますが、EAST Testという名前もそこそこ文献で見かけるので覚えておくといいかなと。

ここで更にごちゃごちゃになってきます。
とある本には、Hyperabduction TestとEAST Testは同じものだと表記されていました。
私にとってEAST (=Roos)は手を開いたり閉じたりする、動的姿勢を保つというのが特徴的で、静的にその姿勢のみを一分保つだけではテストの本質が少し変わってくるのでは、と考えています。故に、区別されるべきものだろうと。Roosは3種全てのTOSをテストできるというのも大きなポイントですよね。HyperabductでVTOSを調べられるという記述はどこにも見当たらなかったので…。

それからもうひとつ。私は学生自体、Military Brace Testとしてこれを習いましたが、
どうやらCostoclavicular Testという名前のほうが一般的のようです。
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恐らくこれが最もオリジナルの描写に近いのではないかと…。
他にもShoulderがextendするだけじゃなく、abduct 30°も、とか、首はextendしないバージョンとかも見つけたんですけども。大きな特徴は、これは姿勢をmaneuverすることで、鎖骨下での圧迫を狙っている、というところでしょうか。

そして最後に極めつけのもうひとつ!混乱のラストパンチ!
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Halstead Maneuverと呼ばれるこのテスト、costoclavicular testという別名もあるそうで、それじゃあ、一つ上のMilitary Braceとどう区別すればいいのさ?というツッコミをしたくなりますが…。もうひとつ突っ込むとすれば、このテストを考案したと思われるdr. Halstedの名前は"Halsted"なのに、このテストの名前は"Halstead"…。誰かがスペルを間違えたまま広まっちゃったんじゃないの?どうなの?

…ともあれ、それぞれのテストに10くらいの派生系があるので、
今回は調べていて本当にぐったりしてしまいました。

思ったよりここまで時間がかかってしまったのと、今回も長くなってしまったので、次回はそれぞれのテストの実用性やValidityついて簡単にまとめて、このシリーズは終わりにしたいと思います!
ではまた。
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  by supersy | 2013-12-29 23:00 | Athletic Training | Comments(0)

Thoracic Outlet Syndrome(胸郭出口症候群)の診断について考察する。その1。

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Thoracic Outlet Syndrome (胸郭出口症候群)ってご存じですか?
一般の方はあまり馴染みのない名前かも知れませんね。

●Thoracic Outlet
そもそも『胸郭出口』とは鎖骨と第一肋骨の間あたりの一般的なスペースのことを指します。
このスペースは文字通り多くの組織達の出口になっていて、例えば、
 - Brachial Plexus (腕神経叢)
 - Subclavian Artery & Vein (鎖骨下動静脈)
等の非常に重要な組織たちが、頚椎からあるいは心臓から腕に向かって伸びる、
文字通り『出口』になっており、それぞれが腕の神経系を支配/血液を供給しています。
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●その出口、が、せまい。
この出口を設計した人にひとつだけ文句を言うならば、
実はこのスペース、かなりギリギリに計算されて出来ているという点。
言い換えると、とにかく狭い!このスペースに何かが起きて、空間の一部をoccupyするようなことがあれば、前述した神経や動静脈はあっという間に圧迫されてしまい、様々な問題を引き起こすことになります。
この、「空間が何らかの理由で狭まり、neurovascular bundleに圧迫が起こってしまっている状態」を総称してThoracic Outlet Syndrome(TOS)と呼びます。
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この圧迫が起こり得る部位は大きく分けて三箇所あり、
 - Between anterior and middle scalene muscles (一番上、首周り、筋肉の間)
 - Though the costoclavicular space (真ん中、鎖骨の下)
 - Under the pectoralis minor muscle (一番下、小胸筋の下)
これらの場所では特にトンネルが狭くなっています。ここに更にストレスが加わると…具体的には、例えばScalene muscleが筋肥大やspasm、炎症を起こしていたり、瘢痕組織を伴っていたり、それから姿勢が悪かったり、日常生活の中で特定の動作(i.e. 腕を上げる)を多用していたりすると、慢性的にこのトンネルが狭まり、圧迫されて様々な神経系もしくは血管の問題を引き起こすことになるわけです。
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●Generalすぎる?
しかし、この総称、専門家の間では
「もはやbroadすぎて効果的ではない、どの組織が影響されているかに基づいて
もっと細かい名前を設けるべきだ」という見解が広まっており、今では:
  1. Neurogenic TOS (NTOS) - brachial plexus
  2. Venous TOS (VTOS) - subclavian vein
  3. Arterial TOS (ATOS) - subclavian artery
の3つに分類すべきという考えが一般的になってきています。
統計的に言うと、TOSの患者の殆ど(>95%)はこの1のNeurogenicに当てはまるそうで、
次に多いのがVenousの3%、そして最も稀なのがArterialの1%未満だそうです。1

●Signs & Symptoms
Sander氏の研究に会ったテーブルによれば、50人のTOS患者の主訴の統計は以下のとおり。NTOS、VTOS、ATOS全て混ざっています。元のテーブルはランダムでしたが、順番は私が多い順に並び替えてみました。
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種類別に特徴的なもの(highlighted in red)を見ていくと…
 1. NTOS: 手、腕、肩、首の痛み、感覚以上と、weakness。頭痛を伴う場合があるのと、
  あと面白いのは、Raynaud's phenomenonが起こる場合もあるんですって。
  これは知らなかった。でも言われてみれば、神経系の異常だものね。
  Raynaud'sの映像は、ちなみにこちら。
 2. VTOS: 腕の腫れや変色(チアノーゼ)が典型的な特徴。
  痛みは伴わないことも多いんですって。
  肩や胸部の静脈が膨張し、膨らんで見えることも。
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 3. ATOS: 末端に血流が上手く回らないので、痛み、変色(チアノーゼ)、感覚異常、
  冷えなんかが、(肩や首でなく)末端の指に見られるというのが特徴的。
  同様に、末端の脈拍が微弱だったり、触診できなかったりすることも。

●病歴からも判断可能?
患者さんのHistoryからも判別材料に使える事柄は幾つかあるようです。
やっぱり問診は大事ですよね!
 1. NTOS患者のほとんどがneck traumaのhistoryがある。
  (交通事故や、職業柄の首にかかる慢性的なストレスなど)

 2. VTOSは決戦を併発している場合が多く(effort thrombosis or Paget-Schroetter
  diseaseとも呼ばれる。つまるところ上肢に起こるDVT。これは少しだけ以前に
  言及したことがあります→こちら)なので、患者が血栓の原因となる、
  慢性的なrepetitive overhead activityをしている場合が多い。
  それこそ水泳とか野球とか、ですかね。

 3. ATOSはspontaneous(明確な原因がなく、自発的に始まる)。
  特に特定の病歴はないが、患者の殆どがCervical rib(*鎖肋骨)と呼ばれる不完全な肋骨、
  もしくは第一肋骨の変形等、bony abnormalityを持っている。
  逆に言うと、X-rayで比較的簡単に判別が可能。

*Cervical rib = 第七頚椎から不完全に形成された短い肋骨状の骨。先天的で、人口の約0.2%(500人に一人)に見られる慢性的異常。そのうちの75%が片側のみ(↓下写真)、25%は両側に確認されるという。2
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…そんなわけで、こうして症状やHistoryを見ていくと、三種それぞれが大分異なるconditionなんだってことが明確になってくるでしょ?治療法だってもちろん違うのだから、TOSでも、vascular TOSでもなく、きちんと1) Neurogenic, 2) Venous, 3) Arterialと判別できる能力を持つことはもはやクリニシャンとして必須!
長くなってしまったので、今回はここまで。
次回はprovocative testsについてまとめてみます。
久しぶりに、明日に続く!

1. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2007;46(3):601-604.
2. Rahman ML, et al. Cervical rib surgery: a study of 20 cases. J Teach Assoc. 2004;17(1):10-12.

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  by supersy | 2013-12-28 22:30 | Athletic Training | Comments(0)

膝に靭帯が新しく見つかった!? - Anterolateral Ligament of the Knee

もうご存知の方がほとんどでしょうが、ようやくまとめる時間ができたので。

膝に新しい靭帯が見つかった!
こんなニュースがAT界に衝撃を与えたのは11月上旬でした。
しかもこの靭帯、別にちっちゃかないんですよ。結構普通に大きいの。
まだまだ解剖学で私達が把握できていないことが多いとはいえ、
そんなサイズのものが「今まで見つけられませんでした」なんてことがあるんだ!?
とびっくりしませんか?私だって人体解剖何回もしてきたけど、「あれ、これなんだろ?」と疑問にも思わなかった。膝の靭帯はこうなってます(↓)、と教えられてきたニンゲンには、見えたいものしか見えない。無いと思っているものは目にはいらない。思い込みって怖いですよね。
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この発表にはそれなりに賛否両論あって、理由は少しだけ後述しますが、
私は個人的にはこうして認識を広められたことは大いに意義があると思うし、
この靭帯についてこれからもっと様々な情報が後々出てくるのがとても楽しみに思います。
とにかく解剖学が好きだからどんな発見もうきうきわくわくなのです!
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新しい靭帯は、Claes氏1ら(↑)によってAnterolateral ligament (ALL) of the kneeとこの記事では呼ばれています。私もコレに習って以下ALLと記述させて頂きます。

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●History
興味深いことに、実は「ここに繊維っぽいものがあるんだけど…」と
誰かが文献で発表したのは今回が初めてではありません。
一番最初に「何か」の存在に気がついたのはフランス人の整形外科医、Dr. Segond。2
Segond fracture (avulsion fx of the lateral tibial condyle、下写真↓)を名づけた張本人で、この骨折に発見時(130年以上前になる1879年)に、「骨折部位に"a pearly, fibrous band"が付着している」と述べています(この時点で彼はそのstructureに名前をつけることはありませんでした)。
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それから散発的に「この辺に靭帯のようなものがあるね」という発表は時々されたものの、
一貫性のある名称は無く、その構造は好きに"Anterior band of the lateral collateral ligament,"3 "the (mid-third) lateral capsular ligament,"4 "anterior oblique band,"5 "anterolateral ligament"6と毎回異なる名で呼ばれ、その描写は"a relatively consistent structure in the lateral knee"6止まり。それが一体どういう役目を果たすのか、どこからどこに正確に位置しているのか等が深く討論されることはありませんでした。
(今回Claes氏が一部で批判されているのは、これが原因。必ずしも彼らが発見者第一号ではなかったこと、そしてこれが彼のDoctoral dissertationであることからです。こんな他人の名誉を横取りするような発表を成果とみなしていいのか。そんな研究者に博士号を与えてしまって良いのか、みたいに言う人もいるそうです。私は全然良いと思うんですけどね)
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●What it is
Claes氏1によれば、彼らが解剖した41の献体の膝の中からたったひとつを除いた40の膝で(97%)「IT bandからもAnterolateral joint capsuleからもはっきりと区別できる靭帯が見つかった」のだそう。過去のレポートには「IT band、もしくはCapsuleの一部なのでは」という仮説もありましたから、これを覆す発見となります。完全にdissectされたその靭帯、まずは自分の目で見てみたいですよね。では、この記事からの抜粋ですが…



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*Figure 2: Photograph of a typical right knee after complete dissection of the ALL (Claes et al, 2013)


これを更に分かりやすく図解したものは、こんな感じ。
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*(Claes et al, 2013)


かなりはっきりとしたstructureで、本当にびっくりしますよね。
上の図からも見て取れるように、この靭帯はlateral femoral epicondyleからproximal tibiaまで斜めに走っており、insertionはGerdy's tubercleの後方20mm程。靭帯の一部はlateral meniscusまでに伸びているそうで、正確には"the periphery of the middle third of the meniscal body(↓四角く赤で括った部分) of the lateral meniscus (p. 323)"にconnectしているんだそう。これ、少しわかりにくい表現だけど、私の解釈はこんな感じ(↓)。半月板の上部、下部の縁にそれぞれ繋がるmeniscofemoralmeniscortibial portionがあり、それらが作るトンネルの中にはlateral inferior geniculate artery & veinが走っています。
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長さは平均で38.5±6.1 mm(膝最大伸展時。膝関節屈折時には3 mm程伸びる)、幅は大腿骨の起始部で8.3±2.1 mm、膝のJoint lineで6.7±3.0 mm、脛骨の停止部で11.2±2.5 mmと、中心部が起始停止に比べて細くなっているのが特徴です。
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●Clinical Significance
言ったところで結局小さな繊維のカタマリでしょ?何でそんなに大事だって言うのさ、と思う方もいるかも知れません。この靭帯がこれだけ騒がれている背景に、'Injury to this ligament might be a precursor of an ACL tear'という我々が無視できない強いsuspicionがあります。

Claes氏の研究から、ALLの重要な機能に
- resists against internal rotation of the tibia when the knee if slightly flexed (30-90°)
ということが分かりつつあります。
このチカラ、偶然にもACL断裂のメカニズムと一致するではありませんか!(↓)
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…ということはどういうことか?これは完全に私の仮説ですが、
- Isolated ALL sprain can lead to the anterolateral rotatory instability of the knee, and thus can predispose the individual to further sustain the ACL sprain. In other words, if we can somehow detect ALL sprain early and effectively treat it, it might be a new way to prevent future ACL sprains.
(ALLの靭帯を断裂するようなことがあれば、その膝にはそれなりのAnterolateral instabilityが起きるようになる。Tibial Internal Rotationに対しての抵抗力が弱まり、次に大きなチカラが掛かった場合、それはACLに集中してしまう→ACLの断裂の可能性も上がることになる。逆に言うと、ALLの怪我を早期発見・治療する効果的方法が見つかれば、前十字靭帯断裂予防の新たな要素になる可能性は十分に考えられる)

- Outcomes of ACL reconstruction surgery are sometimes poor: The reported rate of graft failure ranges from 1.9% to 34.4%,7, 8 and patients often exhibits chronic anterior knee pain (4-56%), instability and giving-out episodes (2.5-34%), stiffness (2-25%), as well as the early onset of OA.8 Maybe we have been missing a piece: Should we perhaps consider the examination of ALL prior to the surgery, and may need to reconstruct the ALL as well in order for the patient to fully restore the knee stability/function?
*数字に幅があるのはgraftの種類によってoutcomeもかなり違ってくるからです。
(ACLの再建手術って、実は成功率が高いとも言えなかったりする。グラフトが切れてしまうこともあるし、慢性的な術後の膝の痛み、グラグラ感、カタさを訴える患者さんは多く、骨関節炎を若いうちに発症する可能性も上がる。これらは、もしかしたら私達がALLという靭帯を全く視野に入れてなかったことから起こっているのかも?もしかしたら、ACLの再建手術の前に、患者のALLの状態が健全なのかも調べ、もし損傷があればこちらも再建したほうが、膝の安定性・機能回復には理想的なのかも知れない)

大学院時代に一緒に働いていたチームドクターさんが、
「ACL sprainってどうしてだかlateral knee painを伴うことが多いのよね…」と呟いたことがあったのですが、それもALLがACLと同時に損傷を起こしていたとしたら合点がいく。
ALLのstress testとかそのうち出てくるんだろうなー。
30°のflexionでTibial IRとか?勝手に想像してワクワクしています。

おそらく私のこれらの仮説が立証(もしくはreject)されるには、
ここからさらに5-10年かかってしまうんでしょうけれども。
個人的には、こんな小さな繊維のカタマリが、スポーツ医学の前十字靭帯断裂という
メジャーな怪我のアプローチを大きく変える可能性がある、という事実に
心から単純にうきうきしています。いやー、解剖学って終わりがない。素晴らしい。

1. Claes S, et al. Anatomy of the anterolateral ligament og the knee. J Anat. 2013;223:321-328.
2. Segond P. Researches cliniques et experimentales sur les epanchements sanguins du genou par entourse. Progres Mesical (Paris) (accessible from http://www.patrimoine.edilivre.com/)
3. Irvine GB, et al. Segond fractures of the lateral tibial condyle: brief report. J Bone Joint Surg Br. 1987;69:613-614.
4. Hughston JC, et al. Classification of knee ligament instabilities. Part II. The lateral compartment. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:173-179.
5. Campos JC, et al. Pathlogenesis of the Segond fracture anatomic and MR imaging evidence of an iliotibial tract or anterior oblique band avulsion. Radiology. 2001;219:381-386.
6. Vincent JP, et al. The anterolateral ligament of the human knee: an anatomic and histologic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20:147-152.
7. Freedman KB, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med. 2003;31(1):2-11.
8. American Academ of Orthopaedic Surgeons. ACL injury: does it require surgery? Available at http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00297

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  by supersy | 2013-12-23 18:20 | Athletic Training | Comments(0)

あなたは何のためにバスケをしますか?

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一昨日の試合に限ってですが、うちの選手の場合は…

ドーナツでした。
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…なんのことか全然分かりませんよね。説明します。

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Shipley Donutsってドーナツ屋さんご存じですか?
ヒューストンに本部があり、テキサス・ルイジアナ・テネシー・ミシシッピ・アーカンソー・アラバマを拠点にビジネスを展開している、まぁ言ってみればKrispy Kremeの中南部限定版みたいなお店なんですが。…

これを踏まえて。
一昨日の試合はヒューストンで行われました。Shipley Donutsの本部のある街!
うちのチームにはヒューストン出身の選手も多く、このドーナツはどうやらうちの子たちの「懐かしい思い出の味」みたいで。中でもヒューストン店舗のは、味も格別なんですって。そんなわけで、試合前にとある選手がコーチに聞いていたんです。「コーチ。ドーナツ買いに行かせて下さい!!!!」 コーチは冷静に「今はもうPre-game meal食べに行くところだから無理だよ。時間があれば明日ね」と答えていました。みるみる肩を落とすコドモタチ。私自身はこんなやりとり、すぐに忘れてしまっていたのですが…。

時は経って、試合直前。
ロッカールームでの緊迫したミーティングの時に、
「この試合はこれだけでもエキサイティングだけど、
君たちにバスケをプレーする理由を一つ加えよう。これを見てごらん」
コーチがおもむろに取り出したのはShipleyの紙バッグでした。ナプキンも添えて。
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一瞬『ドーナツ!!!』と目の色を変える一同でしたが、
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「これはバッグだけだよ、中身は入ってない」
…と言われ、しょんぼり。
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なんとうちのコーチ、この店に行くためにホテルから空き時間に一人片道2.5マイルの道のりを歩いたのだとか。治安が良くないエリアだったので、「いやー、打たれなくて良かった。皆真似しないで」と笑った後に、「このバッグの中身が欲しければ、この試合でそれに値する気持ちを見せてくれ。俺がそれで納得したら、皆を明日Shipleyに連れて行ってあげるよ。時間を必ず作ろう。約束する」と断言。

その効果もあってか、前述の通り試合はブザービーターで勝利!
試合後のロッカールームは、選手の「ドーナツ!!ドーナツ!!」の大合唱でした。
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お前ら、そんなにドーナツ好きなんけ…。
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一晩明けた昨日は、宣言通りコーチが選手たちをお店に連れて行って、
それぞれの好きなドーナツをお買い上げ。選手もほくほく顔で食べていました。
私も頂いたけど…うーん、そんなに美味しいかなぁ。ミスドのほうが好きだけどなぁ。
すごく甘いから私はそんなに得意じゃないかも…。
おかずパンのSausage & Cheese Kolacheは美味しかった!
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…そんなわけで、ドーナツのために頑張るうちの子おバカだけど可愛い、
という私の自慢話でした。

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今日もシーソーのようなとんでもない試合でしたが、
最後の最後で突き放され、ロードでの初の敗戦を喫してしまいました。
このあとチームは4日のクリスマス休暇。私は細々とした仕事があるけどね。
皆家族とゆっくり過ごして、リラックスして帰ってきて欲しいもんです。
Season-endingの大きな怪我もここまでなく、比較的健康できているから。
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ちなみに会場のアリーナ、綺麗でした。これはシュートアラウンド時のもの。

さて、これからArlington→Corpus Christiの約7~8時間のバス移動。
家につくのは朝の2~3時位かな。ふはー、これはなかなか気力をそがれる…。
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  by supersy | 2013-12-21 19:30 | Athletic Training | Comments(0)

In Arlington, TX…と、あなたは「見られている」。

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昨日の試合はすごかった…ジェットコースターのような試合でした。
相手が(時々文字通り)体当たりでくる、野性味溢れるチームだったので、
そういうチームに走り合い、ぶつかり合いで互角にやりあって、しかも技術で上を行けたというのは大きな収穫でした。相手のエースを完全にシャットアウトして、こちらは得意の3ポイントを軸に得点。相手が体格で優ることもあり、大量リードを終盤ひっくり返されましたが、最後の最後、残り一秒でブザービーターレイアップを決めたのはうちの4年生の選手。酸いも甘いも一緒に味わってきた子なので個人的にも感無量でした。大きくなりよって…。

さて、一日開けた今日はバスで5時間ほど移動して、ダラスへやってきました。
今日は移動日+練習ですが、明日にはUniversity of Texas at Arlingtonとの試合があります。
クリスマス前の最後の試合、勝って締めくくりたい!
私も私の仕事を頑張ります。

…ちなみに。
この大学、2011年と2012年にも試合で来たことがあるのですが(当時は同じカンファレンスだった)、そのときの会場はこんな、劇場の舞台の上(↓)でした。舞台の上にバスケットコートがあるんです。観客は劇場の椅子に座って舞台上の試合を見上げるんです。変でしょ!以前、この大学出身のコーチから聞いたのですが、「練習中はルーズボールを追わないとコーチにとんでもなく叱られた。舞台からでも飛ばないといけなかった」…そうで、私はこんなところのATじゃなくてよかったなぁと思ったり…。
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しかし、それも過去のこと!
今では立派なアリーナと練習施設が出来ていて、今回は初めてそこで練習をさせてもらいました。まるでUFのFacilityそっくりー。明日の会場になるアリーナを見るのも楽しみです。
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さて。
知識的なことや技術的なことももちろんですが、
学生にはプロとしての心構えも意識して教えるようにしています。
実習に来ている子にはこういうこと、時間をかけてじっくりと教えらえるのですが、
教室で、となると難しいもんですよね。接する機会が限られているし。

その中でも特に今回の物理療法の授業で強調したのが、
「見られている」ことを意識しなさい、ということでした。

別に人目を気にしてこそこそしろと言っているのではなくて、誰にいつ見られても恥ずかしくないような、胸を張れる仕事をしなさいね、という意味。
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そしてその「誰」が最悪の場合も想定しておくこと。
あなたを「見て」いる目が好意的なものばかりとは限らない。
あなたがミスをする瞬間を今か今かと待っていて、
ここぞとばかりに大声で騒ぎ立てようって考えている人だっている。
それらを想定した上で、避けられる状況は前もって回避すること。
自分の身を守るのは自分しかいないわけだから。

例えば物理療法の授業で、マッサージの話をするときにこんな喩え話を毎年出します。
「あなたはクリニックで働く男性セラピスト。今日は患者さんとして若い女性が来ていて、太腿のマッサージを必要としているとする。ちょっと際どいエリアだ。患者さんがフランクで気にしないからと、他の患者さんもいる中、でっかい治療室のどまんなかでこういう治療をしたらどうなるかな?What's the worse way for people to interpret this situation?」
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タンプトップにホットパンツで治療に来ちゃう他の若い患者さんなんかは
別にこういった状況を何とも思わないかも知れませんね。
でも例えば、「あそこのセラピストさんってオンナの太腿弄ってんのよ!いやらしい!」
なんて、もうちょっとconservativeな、年齢層が少し高めの患者さんなんかは思う可能性は大いにあります。そんな噂が、回りに回って、「あそこは如何わしいクリニックだ」なんてレッテルを張られればビジネスとして大打撃だし、最悪の場合訴訟沙汰、ライセンス剥奪も有り得る。

よく「I didn't mean it = そんなつもりじゃなかったんだ」なんて謝罪の仕方がありますが、
「どういう意図だったかは時に関係無いんだよ」と授業では強調します。
「Perception is important! プロとしての自分の見せ方を覚えなさい。誤解なんてさせる余地を与えないようにね。治療をする前に患者さんにきちんと言葉で、何をするのか、どういう利益があるのか、治療中、どういう風なsensationがnormalで、何かabnormalなのか…患者さんに分かる言葉で時間を取って説明しなさい。説明した上で、何か質問はありませんか?と尋ねる。そして、患者さんがその治療を受けることに賛成か、了承をもらう。これは最低限の習慣になさいね」

「マッサージなんか特に気を使わなければいけない。手の使い方一つで、考えていることは伝わるものだよ。誤解をさせない指や手の使い方も練習するんだよ。例えば、Glute(臀部)周りでは指先よりもHeel of the handsやKnuckleを使う、とかね(↓左)」
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「Drape, drape, drape! とにかく無駄な肌の露出を避けること。治療していない部位はきちんとタオルでカバーする。例えばこのような状況(↑右)ならば私はタオルを一枚、(治療していない)左側の臀部から太腿にかける。何でって?そうだね、かけてもかけなくても治療の効果は変わらない。じゃあ必要ない?そうかもしれない。でも、この一枚のタオルは患者さんへのメッセージなんだ。『I will do anything I can do to protect you, and I want you to feel comfortable while getting treatment here』、というね。それだけのメッセージがタオル一枚で送れるなら、その価値は十分にあると思わない?」

「じゃあさっきの話に戻るけど」

「太腿のマッサージに来た若い女性の患者さんね。あまりに広いところは本人も嫌だというので、Closed private room(↓)に連れて行くことになった。こういう場合は女性セラピスト(=患者さんと同性)を一緒に連れて行くのが懸命。何か遭った時に証人になれるようにね」
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「じゃここで話をちょっとややこしくしよう。この若い女性の患者さん(例によってなかなかセクシーで魅力的だ)、何でだか『他の人が部屋に入ってくるのはイヤ』とのたまう。『あなたとふたりっきりがいいの』なんて言うんだ。なんだかキミのことが気に入っているみたい。『あなたは素晴らしいセラピストだし、信用しているから平気よ。さ、行きましょ』なんて言う。さてどうする?」
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困った顔をして、口々にえぇー!と騒ぐ生徒たち。
患者さんがイヤなら、ふたりっきりでやるしかないのかな?と言う子もいる。
ドアを半分だけ開けておくってのは?と提案する子も。

「患者さんとふたりで入っちゃうとさ、ドアを完全に閉めてても半分開けてても」
と続ける私。
「証言としては弱いよねぇ。例えば、この患者さんが本当にあなたのことを好きで、
携帯の番号を教えてとか、今度どこかにふたりでデートに行きましょうとか言われてさ、
あなたはそれはそれはプロフェッショナルに丁寧に断ったとする。
患者さんは面白くないよね、自分が若くて可愛い自覚があるならなおさら。
これで腹を立てちゃって『あの人、私にとんでもないことをしたんです!』と
有る事無い事でっち上げで、あなたを傷つけようとするかもしれない」
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「皆笑ってるけどさ、こういうケースって私達が思うよりもあるんだよ。
高校でATとして働いていて、女子高生のハムストリングをAthletic Training Centerのど真ん中でストレッチしていただけで解雇になってライセンスを失った知り合いの知り合いだっている。とんでもないだろう?」

「取らなくて良いリスクってのはこの世にいっぱいある。
もし患者さんがどうしても他の人が立ち会うのが嫌だっていうのならば、
それでは仕方ありません、マッサージは出来ませんので、別の治療法を考えましょう、
って言ってしまっていいんだ。Next best optionに行くしか無い」

「繰り返すけど、Perception is important! あなたの立ち振舞、仕草、言葉遣いから
にじみ出る人柄というものがある。チャーミングでユーモアがあるのは全く素敵なことだけれど、プロとしての線引きを忘れないように。善意で行動していればいいって程単純じゃない。自分の言動どこを切り取られても恥ずかしくないよう、見られているってことを忘れないようにね。
自らを世の中にどう投影しているのか、時々自分でも客観的に見てみるようにするんだよ。
特にあなたに敵意を持った人から、どう見えるかってこともね」
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これは実は毎日自分にも言い聞かせている言葉。
見られている、という事実。せっかくだから私はポジティブに使うようにしている。
面倒くさいことほど丁寧に。疲れている時こそ背筋を伸ばす。
このくらいいいや、と手を抜いた瞬間ほど、お偉いさんが後ろに立っていたりする
んだからね、この世の中。マーフィーの法則。
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何度かここでも書いているけど、マーフィーの法則のひとつ上を行く!
というのが私の仕事のモットーなので、少しでも学生にこういうことが伝わりますように、
大きな失敗をする前に、他人の失敗から学んでしまいなさい、という願いを込めて、
こんな話を一学期間使って強調してみました。
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  by supersy | 2013-12-20 20:30 | Athletic Training | Comments(0)

In Houston…と、学期末とひとつの決断。

お久し振りです。えーと、書くことが一杯あります。

1) 秋学期終了!

秋学期がようやく正式に終わりました。実は今回もまた遠征に来ているのですが、
移動中のバスの中で成績を全クラス分提出して、教師としての仕事はこれで一区切り!
まだまだClinical Education Coordinatorとしての事務的仕事は残ってますが、
それでもなんとかこの学期末も生き延びることができました。

今学期も例に漏れずとても忙しく、大変だったけれど、
この4年間担当していたTherapeutic Modalitiesのクラスは今まででも一番の出来だったかな、と思います。…あ、教師として教えることのできたレベルが、ね。今までで中身が一番濃かったし、手応えがあった。
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この感覚が独りよがりじゃないといいな、なんて思っていたけれど、
それが良い意味で裏切られたのが最終期末試験の日。つい二日前の月曜日。
アメリカの期末試験というのは「終わった人から提出して退出」というスタイルなので、
基本的にテストが終わり次第それぞれが無音ですっと部屋を出るのが当たり前なのですが、
およそ半分くらいの学生がわざわざ私のところへ「ありがとう、とても楽しかったです」
と握手を求めに来てくれました。中には「クリスマス中にどうにか現場で実習させてもらえないでしょうか、もっとあなたの下で学びたいです」と言ってくれるpre-PTの学生もいたし、一番最後まで残って試験を受けていた学生が最後に「You were so inspiring! 他の授業は行かなきゃいけないから行くけどやる気は沸かないし、つまらないからやる気にもならない。でもこの授業は来るのが毎回楽しかったんです。小テストで悪い点取っても、もっと頑張ろう、次こそ!と思えた。絶対他の子にもオススメします!」と興奮した声で語ってくれた。この子、一番最後まで受けていただけあって、決して賢くはない学生だったんだけど、そういう子にまでこういってもらえるのって本当に嬉しい!生徒には毎学期恵まれてます、私。

私が強調した部分がどれだけ学生に伝わっているのか確認したくて、
期末試験の最後のボーナスポイントには「あなたがこの授業で学んだ、最も大切だと思うことなんでしたか?」という問題も混ぜてあるのだけど(例え『学んだことなんて何もねー!』と言われてもここは全員に点数をあげるようにしてる。…今までそんなこと書いた学生いないけど)、この問題に長々と授業の感想を書いてくれる子も多くていつも楽しく読ませてもらってます。中でも「Sy you made it really easy to learn, its easy when it's fun!」というコメントにははっとしました。
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毎年この授業はどんどん内容を濃くしていて、お世辞にも簡単なクラスとは言えないはずなんです。TheoryからPhysiological response to each modality等の基本的な事柄の暗記はもちろん、応用も求められるし、今年に至っては敢えてグレーゾーンの話題を持ちだして『あなたならどうする?理由をつけて説明しなさい』なんてエッセイ形式の難題も多く取り入れた。それでも各試験で過去最高のクラス平均点を叩き出し、授業にも積極的に参加してくれた学生ばかりだったのは、皆『楽しんで』くれてたからなのかな?

学生ってのは面白いもんで、彼らが楽しいとさえ思ってくれれば、
あとは勝手に、私達教師の想像を遥かに超えるレベルのことをし始めるもんです。
そうなったら、私らはもう腕組んで笑って見ていればいいんです。
「これ楽しい!」「簡単!」と思ってもらえたら教師としての仕事は終わりだよね。
わっはっは。
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物理療法のクラスなんて、どう間違っても楽しいトピックじゃないのに、
その楽しみ方を見つけてすくすく伸びていってくれた学生たち、ありがとう!
せんせーは君たちと一学期過ごせてとても楽しかったです。学ばせてもらいました。有難う。



2) 個人的な決断。
…で、ひとつご報告があります。
私事で申し訳ありませんが、そして、FacebookやTwitterでは少し前に書いたのですが、
今年度いっぱいで今の仕事を辞めることにしました。辞表も提出して受理され、
辞める時期は春学期が終わってから夏の間、6月か7月あたりかな、という感じです。
辞表なんて書いたの初めてだったから、妙に緊張しました(苦笑)。
どうして!?と言われたり、遅いだろ!と言われたり、反応は色々です。
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この先のことはまだ決まっていなくて、アメリカに残るよりは日本に帰るほうが現実的かな、
なんて考えています。日本でどういった可能性が自分にあるのかはまだ分かりませんが、
現場はもちろん、教育のほうにも積極的に関わっていけたら素敵だな、と、
漠然と考えているところです。学生はもちろん、一般の方対象に何かするのも面白い。
考えてるだけじゃなくて、少しずつ行動に移さないとね。
何か一緒に面白いことやろうぜ!ってな方がいたら是非お声をかけて下さいまし。

今の職場で4年間頑張れたのも偏に学部長のお陰です。
素晴らしいリーダーの背に恥じないよう、最後の日まで全力で仕事します。
次の春学期がここでの最後の学期になるので少ししんみり。
素晴らしい締めくくりにしたいです。


3) さっそくまた遠征
今回はHouston→Arlingtonの遠征になります。
この遠征の後、チームは4日ほどのオフ。クリスマス小休暇。
私が休めるかどうかは分からないけど、少しばかり息抜きできたらいいなぁ。
Happy Holidays from Islander Athletic Training!
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  by supersy | 2013-12-18 23:00 | Athletic Training | Comments(3)

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