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Stener Lesionその2。

さてさて。前回に引き続き親指の話題ですが。
大体のBony Anatomyをカバーしたところで次はこの話のキーとなる靭帯の話です。
全ての関節には靭帯があります。関節に可動域を超えてしまうような大きなforceがかかってしまったときに、靭帯がピンと張ることで関節の動きを制限するrestraintの役目を果たしてくれているのです。親指も、もちろん例外ではありません。関節を囲うように靭帯が走って、この非常にmobileな関節を適度に動くように、でも過度に動きすぎないように、調節しています。

さて。
親指のMCP jointには関節を左右から包み込むようにふたつの靭帯が走っているのですが、
この図(↓)右側に見える外に位置する靭帯をRadial Collaeral Ligament(橈側側副靭帯)、
左側にある人差し指に近いほうの靭帯をUlnar Collateral Ligament(尺側側副靭帯)と言います。
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靭帯と言うのはnon-contractileでかなり強度の高いstructureですが、それでもとんでもないforceがかかればびよんと伸びてしまったり、ブチンと切れてしまうことがあります。これが所謂sprain(捻挫=靭帯の損傷)です。

場合によっては靭帯が断裂する前に付着部の骨が引き剥がされるように欠けてしまい、sprain associated with avulsion fracture(剥離骨折を伴う捻挫)となること(←)もあります。
今回私がcase studyで扱ったのもこのケースで、X-rayで小さなbone tip(骨のカケラ)が確認されました。


RCLは構造上handそのものがgets in the way(ぬあー日本語で表現できない)するためwell-protectedで切れにくいのですが、UCLは例えば着地するときに親指から落ちてしまってうにょーん(↓)となるとoverstrechedされてしまうことは充分に有り得るわけです。

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このためUCL sprainはRCL sprainに比べてmore commonで、Gamekeeper's thumbもしくはSkier's thumbという別名でもよく呼ばれます。
※ちなみにこのgamekeeper's という名前の由来をsports-relatedと勘違いするヒトが多いのですが、サッカーのキーパーとか、そういうのとは全く関係ないんです。ゲームキーパーというのは狩猟が盛んだったイギリスなどでにあった職業で、貴族などが所有する膨大な土地でgame(獲物)の数を管理しながら育てる人のことを指します。彼らが、取った獲物にとどめを刺すときに首を掴んでくるっとシめたり、殺した獲物を袋に入れ背負って持ち帰るときに、親指がhyperextend+hyperabddcutしてよくこの怪我をsustainしたことから、この名前がついたそうです。

さて、ここからいよいよ本題です。
私のコドモが受けた診断は、UCL rupture associated with avulsion fracture & Stener lesion。じゃあこのStener lesion(ステナー病変)って何でしょう?まずはこのメカニズムを説明しましょう。
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Stener lesionの起こるメカニズムを理解するのに完璧な絵がこちら(↑)です。
Adductor aponeurosisというfasciaが緑色で描かれているのが確認できますか?
これはUCLを押さえつけるようにそのすぐ上を走っており、一番左のnormalな状態ではUCLの姿が確認できないほどです。このとき、親指にabductionのチカラがかかってUCLが伸ばされる(図の左から2番目)と、UCLの付着部分がひょっこりと顔を出します。そしてそのまま関節に対してチカラがかかり続けると靭帯が断裂を起こし、その反動で(丁度輪ゴムを伸ばして切ると手にバチーンと当たるみたいに)ruptured ligamentがsnapしてadductor aponeurosisの上にぴよんと飛び出てしまうのです(図3番目)。こうなるともう、torn ligamentは完全にaponeurosisの上になったまま戻れず、displacedされたままになってしまうんです。

つまり、断裂した靭帯がadductor aponeurosisに邪魔されて本来あるべき場所に戻れなくなってしまった状態、これをStener lesionというんです。英語でもっとカッコよく言うとa proximal displacement of a torn ligament due to the interposition of the adductor aponeurosis between the torn end and its original attachment site on the proximal phalanxがStener lesionの定義になります。

さて、問題はここからです。
多くのUCL sprainはconservative treatmentで治ると言われています。所謂immobilizationってやつですよね。数週間キャストで固定してlet it heal、必要があればリハビリもしてRTPに至る、といった感じです。しかし、Stener lesionを伴うUCL rupcureはそういうわけにはいきません。靭帯が本来あるべき場所にないのですから、残念ながら放っておくだけでは治らないんです。

こういったdynamic displacementが起こっている場合、手術が必要不可欠になります。それどころか、仮にStener lesionを伴っていなくても、UCLの断裂部がほんの2mm程度displacedされているだけでもtraditional castでは治癒が起こりにくく、結果、weakness、instability、painなどのchronic problemが出る、という研究結果が出ています。UCL sprainをconservativeに治療するのか手術すべきかという分け目は、このdisplacementの有無に大きく関わってくるのです。

A displaced UCL rupture must be surgically treated. (断裂した靭帯が動いてしまっている場合、手術は避けられない)…これを踏まえてもうちょっと討論してみましょう。このcase studyでは、avulsion fractureが起こっていた関係で、レントゲンによりbone tipの位置からStener lesionが確認されたわけですが、毎回レントゲンでこんな風にスムーズに結果が出るわけではありません。例えばavulsion fractureを伴わないStener lesionだったら?もしくは、レントゲンで見る限りbone tipはdisplacedされていないけれど、そのカケラがsignificant rotationを起こしている場合は?(コレ、結構あるそうです)こんな風に、レントゲンではnon-conclusiveなときもあります。こういうときはMRIかultrasonography(US)を使って実際にligamentの位置を調べるしかありません。最近ではmore dynamic, less time-consuming and easier to performという理由からUSを使うケースも増えているようです。適切なdiagnostic toolを使ってdisplacementの度合いを決めることが非常に重要なんですね。

ここでいっぺんまとめてみます。
Athletic trainerにとって、UCL sprainが起こったときに、以下のステップを手早く踏むことが非常に重要になってくるわけです。
 ●UCL sprainのdegreeを正しく見極める
  →stretched(1°)しただけなのか、それとも完全断裂(3°)をしているのか?
  →1°や2°の場合は、traditional immobilization
 ●断裂である場合、そのdisplacementの度合いを考察する。
  →Stener lesionはpresentか否か?
  →Stener lesionではなかったとしても、displacedされている可能性は?
 ●必要な治療を決める。
  →displacedされている、もしくはその可能性が否定できないならば、refer!
  →1° or 2° sprain、もしくはnon-displaced 3°なら、traditional immobilization
私たちはATである以上、X-rayやMRI等をorderすることはできません。それはお医者さんの仕事です。でも、ここまで考えることができれば、referするべき怪我は迅速にreferさせ、その必要が無いUCL sprainに関しては自分で治療する、という賢い選択をすることができます。

こう考えると、initial evaluationが本当に大事になってくるんですよね。皆さんUCLのテストと言えばValgus stress testが真っ先に浮かぶと思うんですが、果たしてそれだけで充分なのか…と疑問になってきませんか?それではここでevaluationのtipを幾つか、実際の私のcase studyから抜粋してみます。
●Supinated thumb appearance is the indication of a UCL rupture.
UCLが完全断裂を起こしている場合、残るMCP jointを支えている靭帯はRCLだけ、ということになりますよね。このRCL、少し角度をつけて付着しているため、intactなのがコレだけになると指がRCLに引っ張られるカタチになり、親指全体がsupination方向にrotateするのです。両側の指を比べてみて、affected side(患側)がsupinatedに見えたらビンゴです。

●The most pronounced tenderness on palpation that is located to the level of the metacarpal head is a certain indication of a Stener lesion.
痛みの位置の正確な決めることは重要です。Stener lesionを起こしている場合、そのtorn ligamentはinferiorly+mediallyにdisplacedされていることになります。avulsion fractureが起こっている場合、1st & 2nd fingerの間にあるweb spaceをぐりぐりpalpate(触診)することで、実際に小さな骨のカケラを発見することも可能です。

●If the end point is 30-45°greater than the uninjured side, a surgery is indicated regardless of radiographic appearance.
stress testは、neutral position (中間位)のみでなく、様々な角度で行ってみましょう。MCPをflextion、extention、色々なdegreeに持っていきながら、どれほどのlaxityがあるか測ってみてください。中でも、abduction, flexion, and supinationのコンビネーションが良いそうです。文献によって多少数字にズレがあったのですが、30-45°以上の過度な緩みが見られれば、手術をするのがベスト、という意見が多かったです。

それからもうひとつ、一番重要だと思ったのが…
●A close physical examination should not be delayed because of a concern about displacing a fragment by actually conducting the exam.
怪我をした本人が痛いと言っている部位をいじくるのは、こういう仕事なので仕方ないとはいえ、何度やってもちょっと罪悪感があるものです。ましてや、指をぐりぐり動かすことで、評価者自身がdisplacementを起こしてしまうのではないか?なんて心配も当然浮かんできます。でも、繰り返し書くように、initial evaluationでtearのtrue natureを見極めることが、possible chronic problemの予防にもなるのです。慎重に、しかし大胆に、comprehensiveなexamを行なうことが何より大切なのです。

さて、私のcase studyはこんな感じです。UCLなんてよく見る怪我だと甘く見ていましたが、掘り下げてみると結構深いものです!コドモの手術も見に行かせてもらい、手術中もドクターに色々と教えていただけて、貴重な経験ができました。今でもあまりリサーチリサーチしたリサーチは興味がないのですけど、case studyって面白いですね!また機会があったらぜひやってみたいとまで思うようになりました。

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  by supersy | 2008-12-28 23:59 | Athletic Training | Comments(6)

Stener Lesion。

ふはー。やっと留学生への500の質問が終わりました。
軽い気持ちで始めてみたものの、500は多すぎました、途中で後悔しましたもん(笑)。
そもそもどうしてこれを始めたかというと、どうやって見つけてもらってるのか分かりませんが、
mixi経由やこのBlog経由で留学に関する質問を頂くことが多々あり、
だったらまとめて聞かれそうな質問を全部答えちゃえー、と思ったからなんです。
“留学をしたいと思ってるんですがどうしたらいいですか?”という質問にも広すぎて答えにくいので、これを見てもらえればアイデアが掴めるかもしれないし、質問ももうちょっと具体的になってくるかなと。そんなわけで、留学に興味のある方は是非こちらを先に目を通して頂けると助かります!リンクは→12345678910

ちなみに一ヶ月以上前に書いて何故かupしていなかったTampa Tripの記事も更新しました。
興味のある方は是非どうぞ。→11/10

さて。以前ちょっとだけ自分がやったcase studyについて書き始めて途中で止まっていたのですが、
まとめて更新ついでにこれもこの機会に全部書いてしまおうと思います。
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今回のテーマは「手」です。
実際このcase studyをやってみるまで、手って細かすぎて好きな分野じゃなかったんですよね。
頭でイメージしきれない小さな部位って、もう、うにゃーーーとなってしまうというか。
でもこの勉強を通してHand Doctor(手の専門医)さんと話す機会もあったりして、
うわ、実は手って面白い!と見方が変わったのです。
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しかしまぁアレです。ニンゲンの手と言うのは実に良く出来ているのです。
考えてみればヒトって手で本当に複雑なコトをしていると思いませんか?
小さなものを掴んだり、文字を書くといったようなTaskをこなすには、
微妙な力加減の調節が必要ですし、構造そのものも非常にFlexibleでないといけません。
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それを可能にするベースとなっているのが、まずこの特殊な手の骨の構造。
手首の根元にあるのが、小石のようにころころした細かい8個のcarpal bones(手根骨)。
それからmetacarpal(中手骨)、distal・middle・proximal phalanges(指骨…基節骨・中節骨・末節骨)。
metacarpalがそれぞれの指に伸びているので5本、
それからphalangesは親指のみmiddle phalanxがないので、3×5-1で14本、
ざっと数えて27個もの骨で形成されています。すごい数ですよね!
(sesamoid boneを入れるともっと多くなりますが、sesamoid boneの数は個人差があります。
 5個~3個存在し、最低でも親指のMCPに2個・IPに1個はほとんどの人があるようです)

さて、ここで注目して欲しいのが親指
親指と言うのは他の指と構造が大きく違っているんです。
まずは前述したように、5本の指の中で唯一middle phalanxが欠けているという点。
他の指と比べて短いのはそのためです。
それから、親指は2nd-5th fingersに比べてはるかに多彩な動きが可能です。
他の指が単純に、
   ●flexion・extension(屈曲・伸展)
   ●abduction・adduction(外転・内転)
なのに比べて、親指はそれに、
   ●opposition・reposition(対立・復位)
が加わり(↓下図参照、クリックで拡大)、mode degrees of freedom、
つまり言い換えれば、より多くの異なるplane上で動くことが可能というわけです。
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さて、この動きの秘密はcarpometacarpal (CMC) jointにあります。
親指のCMC jointは、1st metacarpal (第一中手骨)とtrapezium(大菱形骨)がmeetするところにあり、その関節が生み出す広い可動域からuniversal jointと呼ばれることもあります。
2nd-5th CMC jointがplane joint(平面関節)に分類される一方で、
1st CMCはsaddle joint(鞍関節)に属します。
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Plane jointは関節面が両方とも平らで、non-axialのglindingのみがmotionなのに対し、
Saddle jointは名前の通り対向する関節面が共に馬の鞍のような双曲面をしており、
biaxialに動かすことが可能です。つまり、plane jointが擦れるようにスライドしかしない
(=あまり動かない)のに対して、saddle jointは互いの凹凸を利用して滑らかに動く
(=沢山動ける)ことが可能というわけです。

親指のmotionをCMC & MCP joint総じてまとめると、 
   ●CMC joint of the thumb
    type…saddle joint
    movement…flexion(15°)、extension(20°)、abd(70°)、add(0°)

   ●MCP joint of the thumb
    type…condyloid joint (ちなみにコレは他4指も同様)
    movements…flexion(50°)、extension(0°)
という感じになります。
さて、親指の構造が他と違う、より多彩な動きが可能、というところを分かって頂けたところで、
長くなってしまったのでStener Lesionの詳しい話はまた次回!
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  by supersy | 2008-12-27 18:30 | Athletic Training | Comments(2)

Back in Texas!!

Christmas休暇でテキサスに帰ってきています。
高校で働いていると、自分から言い出さないと休みが全く無いので、もーもらっちゃいました。
10日ほどの休みなのでとにかくゆっくりしつつやりたいことをしています。
その中から、少しだけですがどんなことをして羽を伸ばしているかと言うと…。

●San Antonio散策
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La CanteraやRiver CenterなどのMallを歩き倒し。
River Center Mallは買い物をするには小さめなモールですが、モール内に川が流れていて、
川沿いに歩いていくとイタリアンやメキシカンの料理店が立ち並ぶレストラン街に出られます。
お金を払えば川上をボートで行ったり来たりもできるんですよ。やったことないけど。
丁度行ったのはクリスマス前だったので、綺麗なライトアップが沢山で幻想的でした!

●GO SPURS GO!!
↓それから、San Antonioで他に行ったところと言えばここ、AT&T Center。
b0112009_13471996.jpgここは現在のNBA San Antonio Spursの本拠地のアリーナで、2002年に旧SBC Centerから移行して以来19000人近い収容数を誇るNBAでも有数のスタジアムとして活躍しています。

現在Spursの管下にあるNBADL Austin TorosでHead Athletic Trainerを務めるDiceさんの計らいで、Spursの試合を観にいかせて頂いたのです。San Antonio Spurs vs Minnesota Timberwolves。久しぶりに仕事外でスポーツ観戦をしましたが、何の心配も無くただただ純粋に観ていられるというのは本当に楽しいもんです。
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Spursの試合を見に来たのは実に3年振り?Manu! Tony! Timmmmmyyy!!!!
加えてベテランのBowenにFinleyとMasonたちの活躍で危なげない勝利を収めましたが…
むむ、良く見ると、相手チームに何だか見たことのある(↓)顔が。
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Minnesotaはガーネットが移籍して以来、他にどんな選手がいるのか全く分からなくなってしまっていたのですが、何とSebastian Telfairがいるではありませんか!彼ももうプロ5年目、良い選手に成長したものですね。彼は高校から紆余曲折を経てNBAドラフト入りした選手で、その模様は"Through the Fire"というドキュメンタリーにもなっています。興味のある方は是非チェックしてください!

●クリスマスイブ。
Austin/San Marcosに帰ってきたら絶対に会いに行かねばならないのがマイミクTonyさん!
Tx State在学中から本当にお世話になっていて、私のアメリカのおじいちゃんのような方。
MOMO氏とふたりでTonyさん宅にお邪魔して、コーヒーを飲みながら色んなお話をして、
美味しいおでんを頂いて、それから色んな人も集まって夕ゴハンにはしゃぶしゃぶを頂くという
素敵で和風なクリスマスイブを過ごさせていただきました。
いつも“帰ってこられる場所”を用意して下さっているTonyさんには本当に感謝です。

●What a Christmas present...
多くの日本人にとってクリスマスは恋人とデートをする日かも知れませんが、
アメリカ人にとっては家族で教会に行ってキャンドルサービスをし、キリストの生誕を讃える日です。
12/25にはほとんどのお店もレストランも施設も閉まってしまうので、
クリスチャンでもなければ家族もいない私たちには得にすることがありません。
MOMO氏とWorkout dayにしようと思い立ち、テニスに向かったまでは良かったものの…
軽快に走っていたら思いっきり足首を捻挫(笑)。
元々両足首とも10回近く捻挫しているから今更どうってことないんですけど、ごぎゃぎゃってすごい音がしてしばらく動かせませんでした。うぉー、忘れていたぜこの痛み。クリスマスに足首捻挫する人ってあんまりいないよね、何これ、何てプレゼント!?と笑い転げてしまいした。
それでもこりずにテニスを続け、そのあとはMOMO氏のアパートにあるWeight roomで更にworkout workout。加減を知らない僕たち。運動の後は夕ゴハンに私が行ったことがないということでJack in the Boxというファーストフード店に行ったのですが(カラダに良いんだか悪いんだか分からない)、そこで食べ物をオーダーしてから出てくるまで、恐らく順番を飛ばされていたのだと思うのですが、ちょっと長めに待たされたんです。そんなことでイライラも別にしないので私としては全く気にしていなかったのですが、受け取るときにお店の人が、“お待たせしてごめんなさい、カーリーフライを入れておきましたから…”単純に私が頼んだ分のカーリーフライが入っているのかと思ったら、家に帰って広げてみると、2袋分のカーリーフライ。えええっお詫びに倍にしてくれたの?クリスマスプレゼント?こんなにいらないですけど?お皿一杯のフライドポテトを前にこれまた大爆笑。
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●鍾乳洞初体験。
今日、26日は鍾乳洞に行ってきました!
San Marcosから車で30~40分くらいの、Natural Bridge Cavernsというところです。
何種類かのツアーがあるのですが、今回はDiscovery Tourというメインのツアーを申し込んでみました。ガイドさんが付いて解説をしてくれ、70分くらいかけて洞窟を練り歩きます。
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洞窟外部はこんな感じ(↑)。細い通路を通り抜けていざ出発!
洞窟内の気温は一年を通して約20℃、湿度は99%とほぼ変動が無く、
湿度が高いので蒸し暑く感じるかなぁなんて思っていたらひんやりと涼しいほどでした。
鍾乳洞はいつか行ってみたいという憧れの場所でしたが、その期待を裏切ることのない、
正に圧巻の一言でした。何千年という時をかけ、ミネラルの蓄積で創られる芸術の世界です。
こんなのが目の前に出てくるんですよっ!
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上からは鍾乳石、下からは石筍が立ち並び、すごいところはそれらが繋がって何百フィートにもなり、まるで洞窟の天井を支える柱(石柱と呼ばれる)のようになっています。鍾乳石が1cm成長するのに約70年、石筍は約130年の時間を要するそうなので、これらが全部一体どれだけの時間をかけて形成されたか考えると…うーん、気が遠くなってしまいますね。つららのような鍾乳石が落ちてくることはないのかガイドさんに尋ねてみると、まず有り得ないと言われました。天井部から伸びている、というより天井に同化しているらしいので、強度はしっかりしているんだそうです。鍾乳洞って日本ではヘルメットを付けての巡回のみみたいなイメージがあったんですけど、以外に安全なんですね!内部のモノには全て触ってはいけないのですが、つるつるした岩肌の結晶や、ザラザラしていそうなもの、細かい波のような模様がついているもの、それぞれに表情があって本当に神秘的。
この写真(↓)なんか、巨大クラゲの家族が海を散歩しているように見えませんか?
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とにかくただただ圧倒され、驚嘆の連続で、こんな近くにこんな素敵なところがあったとは!今まで知らなかったなんて!とMOMO氏と感動して帰ってきました。自然のパワーって素晴らしい。

こんなことをして思いっきりリフレッシュしています。
あと4日ほどありますので、最後までしっかり楽しんでこようと思っています。
皆さんのクリスマスはいかがでしたか?早いものでもう2008年も終わりですが、
終わり良ければ全て良し、皆さん良い締めくくりができますように。
それでは、また年内に更新したいと思います。
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  by supersy | 2008-12-26 23:59 | Fun | Comments(0)

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