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KTテープ文献レビュ―その1。

諸事情あって、これからひとつのトピックにつき10の文献を消化していなければいけないので、メモ代わりに内容をこちらにまとめます。スピードが問われるため、主となる10以外の文献の引用は省きます。ご了承を。個人的考察は、研究の評価すべき点はで、疑問点はで示すことにします。

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#1: Shakeri et al., 2013

これはイランの論文ですね。冒頭で人生で一度は肩の痛みを感じる人口の7-36%いる、そしてその半数ほど(44-65%)Shoulder Impingement Syndrome (SIS)である、とした上で、scapula(肩甲骨の)不十分な動き、特に、肩関節の屈曲や外転時に1) Posterior tiltが不十分、2) IRが過度に起こる、もしくは3) Upward rotationが欠如していることがSISとリンクしていることを指摘しています。


さて、この論文で検証しているのは肩甲骨周りのテーピング、中でもKTテープの使用が肩機能に及ぼす影響です。テーピングが具体的にどのようなメカニズムで身体に変化を生むかという点は実はそれほどわかっていないのですが、1) provide (mechanical) support; 2) create proprioceptive feedback; 3) providealignment correction3つの定説が文献などではよく取り上げられます。実際、KTテープを張ることで1) postural alignmentが改善; 2) 肩関節のROM向上; 3) 肩関節の痛みや違和感の軽減が認められた、という「良い」報告もある一方で、4)そのような効果は見られなかった、とするものまでエビデンスは様々。研究のデザインの相違や、テープの張り方が違うとか、要因は色々考えられますが、実際のところはどうなんでしょうね。この研究ではKTテープを肩甲骨周りに張った直後・3日後・1週間後の3つの異なるタイムポイントで、被験者の肩を動かしたときの痛みと、夜中の痛みの程度と、痛みなく動かせるROMを変化を検証しています。


研究タイプ: RCT, double-blinded, placebo-controlled

被験者: SIS患者30人、convenient sample (定員を満たすまで募集し続ける - バイアスの可能性あり)

Inclusion Criteria: 以下のSISスクリーニング項目のうち、最低2つは陽性―1) 過去6か月間以内に一週間以上続く肩関節前方・もしくは外側に痛み;2) (+) painful arc; 3) RC tendonの圧痛; 4) 外転のisometric contractionで痛み; 5) (+) Jobe’s (empty can) Test / 且つ以下のsubacromial impingement testsの最低一つが陽性―1) Neer Test; 2) Hawkins Sign; 3) Yocum Test(これらの診断基準の根拠は?一人の医師が一貫して判断したのか、複数の医師がいたのか?)

Exclusion Criteria: 脱臼、骨折、shoulder complexへのtrauma、過去6ヶ月以内の肩関節手術(なぜ6ヶ月?短くない?)、頸椎損傷疑い、検査セッションの未完了(セッション中に患者が出ていくようなことがあるってこと?ドロップアウトは除外するということ?説明不十分)、急性炎症を伴うRC完全断裂(急性炎症を伴ってなければ完全断裂でも除外されないということ?不明瞭)

Confounding Variable操作?: 検証期間中の1週間はNSAIDsの使用と運動は原則禁止(complianceはどうして計測したのか?self-reportならば、それが正しいという根拠は?)


Block Randomizationを用いてExperiment Group (n = 15, mean 46.53 ±13.31)Control Group (n = 15, mean 46.6 ± 14.24)にグループ分け(Power analysisをした上で、必要な被験者各グループ15名の最低条件を満たしている; 95%CIは決定的だったと言ってよいのか?せっかくだったら求めておいて欲しかった; Table 1にグループ別のdemographicが記載されているが、p valueが書かれておらず、homogeneityは不明。ベースラインでグループ差が存在した可能性あり)

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テーピングはスタンダードな5cm幅のベージュのKinesioTex Tapeを使用。Experiment Group(A)1) Supraspinatusの停止から起始までYストリップを用いたあと、2) YストリップをDeltoid上に、そして3) Iストリップをcoracoid processからposterior deltoidへ貼り、最後に4) YストリップをLower trap(これはKTテープのスタンダードテクニックらしく、Kase氏によってガイドライン化されているものだそう、一人の試験者がテーピングを全て担当; 再現性はどのくらいあるのか?有資格者でないと一貫してはできないようなものなのか?Intra-and Inter-reliability?)、合計4本のKTテープを貼るControl Group(B)は3つのIストリップをテンションを全くかけずにそれぞれAC jointdistal deltoidlower trapに貼るのみ。被験者は自身がどちらのグループかわからない(blinded)


患者はテープをしたまま3日間過ごし、3日目の午後に自分でテープをはがす。4日目の朝に再来診し、再評価したのち、また試験者が同様にテープを貼って自宅へ帰す。再び6日目の午後に各自でテープをはがし、7日目朝に来診という流れ(テープを指定の時間に剥がしているというcomplianceの計測はなし。もし1日目や2日目ではがれてきてしまったら?)


Outcome Measures: pain-free 可動域の限界を超えて動かしたときの痛み(VASADLで感じる痛みと必ずしもcorrelateしないのでは?)、夜中に感じた一番高い痛み(VASrecall bias?)pain-free ROM (外転、屈曲、スキャプション、スタンダードgoniometerを用いて、一人の試験者が計測Reliabilityvalidityは既に文献でestablishされていると書かれているが、intra-rater reliabilityなど、具体的な数字の提示はない、患者のポジションなどの指定の描写もない、なぜこのmotionが選ばれたのか?Goniometerがベストなのか?外旋、内旋はなぜ測定から外したのか?)を記録。計測者は被験者のgroup assignmentに対してblinded

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Results: Pain during movement (VAS) ― Exp: Baselineの5.86 ± 1.80から直後3.73 ± 1.76、3日後3.75 ± 1.76と、一週間後の2.9 ± 2.25へと著しく改善(p = 0.000); Cont: Baselineの5.53 ± 1.55から直後5.13 ± 2.26, 3日後4.6 ± 2.02、一週間後4.2 ± 2.70へと変化したが、これは統計的に有意でない(p = 0.06)。Nocturnal pain (VAS) ― Exp: 6.73 ± 1.86 → 3.66 ± 2.41 → 3.8 ± 2.21 → 2.7 ± 2.34へと著しく改善(p = 0.000); Cont: 5.86 ± 2.44 4.8 ± 2.95 3.93 ± 2.63 3.73 ± 3.23 (p = 0.02)でこれも著しく改善。しかし、回復幅は総じてExp Group のほうが大きい (effect size unreported、VASのMCIDが通常3-3.5であることを考えれば、これは臨床的に有意でない?というかそもそもbaselineのhomogeneityはあったのか?)。Pain-free ROM ― Exp: 外転、屈曲、スキャプションの全てでROMが著しく改善(p = 0.000, 10-19°上昇、これは臨床的にも有意なのでは); Cont: 屈曲は統計学帝に優位な変化なし(p = 0.40, 4°程しか上昇せず)、外転とスキャプションはそれぞれ9°(p = 0.005)と8°(p = 0.01)上昇。しかし、やはり気になるのは痛みもROMもExp Groupのほうが総じて悪い状態からのスタートだというところ。これを考慮し、pre-treatment scoreをcovariateとした分析を再度行うと、KTテープがPlaceboテープよりも優れた効果を発揮したのはテープ直後のPain during movement (p = 0.009)とNocturcal pain (p = 0.04)のみで、一週間後の変化はPain during movement (p = 0.10)、Nocturcal pain (p = 0.23)、Abd ROM (p = 0.34), Flexion ROM (p = 0.70), Scaption ROM (p = 0.73) 全てにおいてグループ間の差は認められなかった。

結論: KTテープは使用直後に痛みを減少させる即効性はあるが、その効果は3日間/一週間保たれるものではなく、また、ROMには影響を生まない。すぐに痛みを軽減したい場合には使用価値はある。
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#2: Hsu et al., 2009
こちらは台湾の論文。これもイントロと研究の導入は上の論文とほぼ同じ。少し違うのが研究のデザイン、こちらはcross-over designを採用しています。で、検証しているのは肩へのKTテープ介入によりscapular kinematics、muscle strength、EMG activityに変化は見られるのか。

研究タイプ: Cross-over (個人的にCross-overは嫌いではない…同一のグループがExpにもなりControlにもなる), random order of treatment (KT→placebo, or placebo→KT), placebo-controlled
被験者: タイペイの野球アマチュアチーム選手17人(23 ± 2.8歳; ピッチャー9人、野手8人; 多くのATにとってはrelateできるpopulation)。Power analysisはなく、95%CIも求められていないめ、この人数で十分だったのかは疑問

Inclusion Criteria: 以下のSISスクリーニング項目のうち、最低2つは陽性―1) 過去6か月間以内に一週間以上続く肩関節前方・もしくは外側に痛み;2) (+) painful arc; 3) RC tendonの圧痛; 4) 外転のisometric contractionで痛み; 5) (+) Jobe’s (empty can) Test / 且つ以下のsubacromial impingement testsの最低一つが陽性―1) Neer Test; or 2) Hawkins Sign(これらの診断基準の根拠は?一人の医師が一貫して判断したのか、複数の医師がいたのか?)

Exclusion Criteria: 脱臼、骨折、shoulder complexへのtrauma、過去6ヶ月以内の肩関節手術(なぜ6ヶ月?短くない?)、頸椎損傷疑い、検査セッション(x2)の未完了(ドロップアウトは除外するということ?説明不十分)。

**つまるところShakeri et alの研究のinclusion/exclusion criteriaと酷似。時間軸から言ってあちらがこちらを真似したというのが正確か。唯一の違いは、こちらの研究では1) SIS specific special testsにYocum Testが含まれていない; 2) Exclusion Criteriaに急性の炎症を伴うRC断裂がはいっていない、の二点。


Outcome Measures: Scapular kinematics肩後方にテープで張り付けた3つのセンサーを用いて計測(記事内にはこのセンサーはKTテープの邪魔にならないように位置したと記述されているが、肌に『余計なテープが張られている状態』であるのもまた事実。この研究結果がKTテープだけによるものなのか、センサーを固定したテープもあって初めて生まれる効果なのかは不明)。EMG activityはSerratus Anterior (SA)、Upper TrapとLower Trapにそれぞれ電極を装着 (SIS患者のSA、Lower Trapは頻繁に抑制され、Upper Trapが過活動をおこしているから、という背景説明は納得。しかし、前述のように電極の装着も厳しいことを言えば少なからずneuro inputを作り出す。検証結果に影響を起こしていないという保証はなく、臨床での再現性を下げている可能性も)。Scapular kinematicsとEMGの計測は患者に2kgの重りを持たせ、scaptionをゆっくり(メトロノームのペースに合わせて4秒かけて上げ、4秒かけて下げる)と繰り返している状態で行う。 Muscle strengthはLower Trapをターゲットに絞り、Hand-held Dynamometerを用いて記録。3回isometricの最大収縮をさせて、blindedな計測者が数値を記録(validity関するメンション無し、写真もないので私はイメージしにくい。Isometricの筋力が、スポーツパフォーマンスにどういう意味をもつのか、applicabilityは不明)

ここで初めてblindingが言及されたということは、Scapular kinematicsとEMGに関してはblindingが行われなかったと考えるのが理に適っている。加えて、これら3つのoutcomeは全て利き手において計測したとあるが、どうして「SIS(患)側」ではなくて「利き手側」という言葉遣いなのか?利き手が患側でなかったケースはないのか?説明が不十分。これらの3つのOutcome Measureとも、pilot studyを通じてwithin-day reliabilityがestablish済み(ICC = 0.74-0.99)という点は大いに評価できる

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今回のテーピングはLower Trapのみ。5cm幅のKinetioTex Tapeを使用。Yストリップを一本だけ用いる(↑写真左: これもKase氏によって提唱されているものなのか?ひとつ前の研究に使われたYストリップとは上下が逆さま。同一とは言えなさそうだが…)。Placebo Tapeは全く同じところに同じテープを、ただしKTテープではなくて3M Micropore Tape (ガーゼ固定などに使われる、伸縮性のない硬いテープ、↑写真右)を使って施す。場所が同じというのは興味深い…。

被験者はBaseline Testを行った後、3分休んでテーピングの施術を受ける。そのあと、再テスト(十分な休憩時間だったのか?疲労はなかったか?)。3日以上空けて(3日という数字は先の研究を見た後だと多少説得力があるが、この論文でなぜ3日で十分だという結論に至ったのかは言及されていない)、二度目の計測は初回でしなかったほうのテープを受けて行う。


Results: Scapular Kinematic ― 総じて1) KTテープはPosterior tiltとIRを増加させる傾向に、2) PlaceboテープはPosterior tiltとIRを減少させる傾向にあり、3) どちらのテープもUpward rotationを腕の上昇前半(30-60°)では減少、それ以降では増加させる傾向にあったが、ふたつのテープで統計学的に有意な(p < 0.05)差が認められたのはarm elevation 30-60°間のPosterior tiltの度合いのみ。Scapular displacementにはふたつのテープで違いは見られず。

EMG ― どちらのテープもscaptionの間、SAとupper trapの活動を増加させる傾向があることが確認された。特にPlaceboテープは90-120°のarm elevation時にKTテープよりも著しく高い活動を記録。対して、Lower trapはPlacebo テープをずると活動が減少する一方なのに反し、KTテープは序盤こそその活動を卯減少させるが、後半、特に腕の下降時には著しく活動が上げるという(p < 0.05)相違が診れれた。

Low Trap Strength ― テープをする前と後で、KTテープは筋力が平均2.0±3.9lb上昇したのに対して、Placeboテープでは0.7±3.3lb減少。この差はalmost statistically significant (p = 0.05)。個人的にはSDの大きさと、2.0lbという筋力の上昇がどんな臨床低価値を伴うのかが気になるところ


結論: KTテープはSISとリンクされることの多い1) Posterior tiltの減少、2) (Late elevationでの)Upward rotation不足を解消するのには即効性があると言える。腕の下降時のLower Trapの活動/筋力の上昇も興味深い。トレーニングをして筋力を挙げようと思えば4-6週間かかるといわれるところを、KTテープで瞬時に作り出せるのは現場での応用力がある。

今回の研究ではテープによるIRの減少効果は確認できなかった(過度なIRはscapular wingingにリンクされる)。

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#3: Kaya, Zinnuroglu, & Tugcu, 2011

こちらはトルコの研究。なんて国際色豊か。この研究でも、SIS(非アスリート、一般人)患者に『KTテープ+エクササイズ』 vs『 超音波・ヒートパック・電気治療 + エクササイズ』の比較を行い、2週間の治療の結果を痛みとdisabilityの観点から比較。


研究タイプ: Non-randomized clinical trial, no placebo, no blinding

被験者: 該当クリニックに肩の痛みを抱えて来院し、下記の条件に当てはまる患者60人(power analysisの数値、各グループ22名を大きく上回る人数)。最初の30人がPT group (59.5 ± 7.9歳)、後半の30人がKT group (56.2 ± 7.2歳、Randomではない。リクルート期間は2006年9月から2008年12月まで、Historyなどの時期的な影響はなさそうに思うが…。Group比較を見る限りベースラインのdemographicに多少違いがあるように見えるが、「実験開始時にグループ間のDASHとVASに大差なかった」とあるだけで、具体的なp値は報告されず。homogeneityは不明)に分類された。

Inclusion Criteria: 運動面を問わず、150°のelevation前に出る肩の痛み(<70°でも?Face validityに欠けているような?); (+) Empty Can; (+) Hawkins-Kennedy; ADLのdifficulty; 18-70歳 (くどいが、これらの診断基準の根拠は?一人の医師が一貫して判断したのか、複数の医師がいたのか?)

Exclusion Criteria: intraarticular steroid injection (過去数ヶ月以内とかではなく、生涯?); 肩帯骨折; 肩関節脱臼・亜脱臼; AC Sprain; 頸椎障害疑い; 過去12週間以内の肩の手術歴 (12週間は短くないか?); 6ヶ月以上続く肩の痛み (既往歴に関してはrecall biasや嘘の可能性あり。加えて、例えばAC sprainなどはどうrule outしたのか?)

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今回のテーピングspace & lymphatic correction techniqueということで、リンパの流れを促進してスペースを確保するのが目的で(あくまで仮説で、立証されてはいないと思うのですが)。Supraspinatus(水色), deltoid (ピンクのTストリップ), teres minor(黒)にそれぞれテープを貼ったそう(一人のセラピストが全て担当。もう一本、肩関節前方に見えるピンクのストリップに関して説明がないのだけど…)。


KT Group : KTテープとHome Exercise Program (isometric exercises, ROM, SA/trap/ERのエクササイズ、ストレッチ(Posterior capsule & pec minor)、trapのリラックス(なにこれ?)を一日2回行う (2週間の治療期間中、3回テープ治療を施した、と後述があるので平均4-5日後にテープを貼り直した計算になるが、詳しい記述はない。4-5日間以内にはがれてきたら?)

PT Group: US (Pulsed, 1 MHz, 1 W/cm2 for 5 min, Duty cycle? Applied where? Calibration? 効果を出すにはdoseが低すぎるのでは?), TENS (20 min, 他のparameterは? High vs low frequency?), エクササイズ(詳細一切なし)とHeat Pack (20min) + 上記のHome Exercise Program (総じて描写が曖昧すぎ、再現性がない)を一日一回、毎日行う

HEPのcomplianceはどう確認されたのか?Modalityによる治療は誰が行ったのか?全被験者が全セッションに参加したのか?仮にGroup 1のOutcomeが優っていたとして、それがストレッチとtrapのリラックスに起因しなかったという保証はどこに?これは致命的なデザインミスでは?その他、2週間の期間内の痛み止めの摂取やスポーツなどのactivityの制限は設けなかったのか?

PT Groupの被験者のうち、5人が「治療プロトコルから逸脱」したとして分析から除外(Dropout率16.7%)。1人はMRIでSLAPが見つかり手術; 3人は痛みがひどく、trigger pointの注射を行った; 最後の一人は治療の後半1週間に来なくなった(理由の説明があるのは好ましいが、5人目のただ来なくなった患者の理由はもっと説明が必要。なぜITT分析を用いなかったのか?)。


Outcome Measures: Interventionは2週間毎日継続され、DASHはベースラインと2週間後に計測、VASはベースライン、一週間後、二週間後の3つのタイムポイントで数値を測定。Data collectは第一と第二著者が行ったようで、blindingは言及されず

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Results: DASH ― 両グループ共にBaseline vs 2週間後では著しく機能回復したが (effect size, KT = 1.99, PT = 1.32、両方ともlarge)、2週間時点ではKT GroupのほうがPT Groupよりより著しく(Table 2: p = 0.027)高い機能が認められた。

VAS ― at night (Table 3), at rest (Table 4), by movement (Table 5)は2週間を通じて両グループとも著しく減少したが、総じてKTGroupのほうが回復幅が大きく、中でも治療開始から一週間時点ではPT Groupとの差が著しく(p = 0.01, 0.001, 0.001)開いた(2週間時点ではPT Groupの回復に追い付かれる感じで大差はなくなっているが、それでも回復幅はKT Groupのほうが優っている)。


結論: 2週間という短期間ではあるが、毎日行ったmodality & rehabの治療に比べ、たった3回のKT Tape applicationでそれを上回る機能回復・痛みの軽減が実現できたということで、労力・コスト共に優秀と言ってよい。

統計は美しいがデザインの大きなflawが目立つ研究。結果が面白いだけに惜しい。


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  by supersy | 2017-02-08 14:03 | Athletic Training | Comments(0)

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