月刊トレーニングジャーナル11月号発売 & 半月板損傷に対するMulligan Concept "Squeeze" Techniqueアプローチ。

b0112009_12324534.png
月刊トレーニング・ジャーナル11月号が発売になっています!
連載6回目からは3回に渡って「脳震盪」というテーマで書かせてもらっています。一回目は脳震盪って結局なんなのさ?という基本的な背景から、最新のエビデンスから見るSIS・CTEの実態など、幅広いトピックをカバーしておりますので、興味のある方はこちらからどうぞ。一部書店で販売していますがオンラインでも購入可能で、送料は無料だそうです。

b0112009_10444133.png
膝の半月板損傷がMRIや内視鏡などで認められた場合、よく取られる措置がpartial meniscectomy(部分切除)です。 これは、症状の軽減やOAの発症を防いだり遅らせたりする目的で行われる手術ですが、近年になって患者の機能回復があまり見られない、OAは結局早期に起こってしまう、そして半月板損傷再発も起こり得ることなどから、「meniscectomyに代わるもっといい手段はないものかしら」とクリニシャンの間で疑問の声が上がっています(以前に縫合vs切除のまとめも書いたことがありましたね)。今回は、そんな流れで面白かった記事(↓)1をひとつ。
b0112009_10381127.png
●治療適正検証
高校や大学でスポーツをしている『半月板損傷らしい症状を訴えてきた』患者5人(平均19.6 ± 3.2歳、男性4人、女性1人)を対象に、Mulligan Concept "Squeeze" Techniqueのみを用いて症状が回復するまで治療を続け、そのアウトカムを追ったというcase seriesです。
最初に引っかかるのが『半月板損傷らしい症状を訴えてきた』という表記ですが、これは文中に定義がしてあって、以下の項目のうち最低でも3つが当てはまる患者が対象になるそうな。
  1. Positive McMurray’s test
  2. Pain with terminal knee flexion
  3. Pain with terminal knee extension
  4. Joint line tenderness
  5. History of clicking and/or popping
こんなまだるっこしいことしてないで、MRI撮ればいいじゃん、と思うかもしれませんが、この組み合わせは実はMRIよりも正確だという研究が出ていたりも2するのです。まあClinical Prediction Ruleのようなものだと思っていただければ(それでも研究なんだから何かしらの画像診断を合わせてもいいのでは、と個人的には思いますが、コスト削減のためなのでしょうか?現場での実用性を意識しているのかな、確かにduplicateが簡単な基準ではあるけども)。加えて、Thessary Test (20°)かApley's Compression and Distraction Testの少なくともどちらかが陽性で、且つLachman Testが陰性の場合(ACL損傷も伴っていると、とたんに半月板損傷用のスペシャルテストの精度が落ちるため)、患者を「資格あり」と見做したそうな。ここらへんは過去のエビデンスとも合う、理にかなった良いチョイスだと思います。

●アウトカム
この研究では「回復の指針」として4つのPatient-reported outcomes (PRO)を追っています。
1. Patient Specific Functional Scale (PSFS): 患者自身が「怪我のせいでこれができない」と思う日常のアクティビティーを一つ選択。それについての制限の程度を 0-10で評価(0が「できない」、10が「全く制限がない」状態)するもの。 MDC=2.5 points、MCID=3.2 (“medium change”), and 4.3 points (“large change”)
2. Numeric Pain Rating Scale (NRS) score: 0-10で患者が自分で感じる痛みの程度を評価。MCID=2 points or 33%。
3. Disablement in the Physically Active (DPA) Scale: 16項目の質問を、1-5点で評価(1は問題なし、5はとても大きな問題がある)、その合計点から16を引いた0-64満点で採点。3 MCID=9 points (for an acute injury) and 6 points (for a chronic injury)。
4. Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Score(KOOS): 質問項目数も43と多く、計算もカテゴリー別にかなりややこしいPRO。ざっくり解説すると痛み、症状、ADL、スポーツ、QOLの5カテゴリーに分かれていて、それぞれの平均値をパーセンテージで出すイメージ。MCID=8-10 points for each category。

これだけ見ると、ちょっとredundantというか、くどい印象。こんなにいっぱいPROを計る必要があったのかな、overlapも多いのでは?と個人的には考えてしまいます。Objectiveなアウトカムもひとつくらいは見たい…。

●治療
この研究に用いられたのはMulligan Concept "Squeeze" Techniqueのみ。患者の膝を90°屈曲させた状態で、最も圧痛が高いJoint lineの一点に親指を重ね、ぐぐっとsqueezeしてから(写真左)、患者に自動的に膝関節を最大伸展(写真中央)、それから最大屈曲へ(写真右)と持っていってもらうというもの(最大屈曲時には患者が自らの手を使ってまでぐぐぐと引っ張り上げます)。クリニシャンは、伸展時には軽く親指での圧を緩め、屈曲時により強く押すのがポイントです。
b0112009_12410296.png
患者はこれ以外の治療や特別なリハビリは、この研究では一切受けていないそうです。日常生活は普通にそのまま、そしてスポーツに関しては「できる範囲で」やり続けても良い、という指導のもと。ただ、肝心のこの治療をどれだけのdosageやったのかという記述はありません。いち治療あたり何セット?週に何回?基準がないと、我々がduplicateするのは難しいですね。

●結果
患者は平均5 ±1.73回の治療、時期にして14.2 ± 5.68日間という治療期間でdischargeにたどり着けたそうな。この数字からすると、2.84日毎に治療一回のペースですかね。ちなみにdischargeの基準はPSFSが10(アクティビティー制限全くなし)、NRSが≦1(痛みほとんどなし)、そしてDPAは<23なんだそうで。これらの数字の根拠も明記はされていません。特にDPAは…、34点が一般的にnormal, healthyとされることが多いのだけど、なぜそれよりも低い23なんでしょう?どこから来たのかな?
b0112009_13063896.png
この結果のテーブルを見ているとたしかに短期間で急激に回復したことが確認できますね。p value, Cohen's d共に力のある数字です。文句のつけどころも…あまりないけど、あえて言うならDPAの95%CI幅の広さでしょうか?MCID=9 points (for an acute injury) and 6 points (for a chronic injury)ということを考えれば、最小値が4.96というのは唯一いちゃもんをつけようと思えばつけられる数値ですね。でも他のものは最小値もMCID超えてきているので、なかなかあっぱれです。

考察では、5人中2人が治療一回目が終わった時点で、NWBからWBができるまでに回復し、治療3回目を終える頃には機能が最大まで回復した、と書かれています。期間としては一週間ほどですね。手術よりもステロイド注射よりも即効性のある高い効果に、「これは手術の前にまず最初の手段として試してみたい」と考えたくなりますね。そんなにめちゃめちゃ難しい、複雑なテクニックというわけでもありませんし…。

もちろんこれはcase seriesですし、解釈は気を付けなければなりません。著者らが自分に都合のいい症例のみを取り上げて書いた可能性もあります。あとは、MRIや内視鏡で診断を確認したわけではないので、たまたまこの5人が実は半月板を損傷していなくて、どっちにしてもあっという間に回復するんだった、なんていう場合もね。次はこのテクニックを、最低でもMRIで確認の取れた半月板損傷患者を被験者に絞って、RCTで検証してみて欲しいものですね。MC "Squeeze" GroupとPartial Meniscectomy Groupでの比較とか。アウトカムにはROM、それから50mのスプリントタイムとかT test、vertical jumpとかのperformance measureを入れてみるっていうのもどうでしょう。long term follow upも知りたいですね。一年後、二年後の状態の差とか。うわ、そんな研究、めっちゃ需要がありそうじゃないですか。どなたかぜひ、やってみてくださいー。

1. Hudson R, Richmond A, Sanchez B, et al. An alternative approach to the treatment of meniscal pathologies: a case series analysis of the mulligan concept "squeeze" technique. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(4):564-574.
2. Lowery D, Farley T, Wing D, et al. A clinical composite score accurately detects meniscal pathology. Arthroscopy. 2006;22(11):1174-1179.
3. Vela LI, Denegar C. Transient disablement in the physically active with musculoskeletal injuries, part I: a descriptive model. J Athl Train. 2010;45(6):615-629. doi: 10.4085/1062-6050-45.6.615.

[PR]

  by supersy | 2016-10-11 23:30 | Athletic Training | Comments(0)

<< クリスマス(12/25)にEB... プロとしての責任を果たす。責任... >>

SEM SKIN - DESIGN by SEM EXE

AX