Position Statementの穴?熱中症治療についての新エビデンス。

前々回、NATAのExertional Heat Illnessに関する最新版Position Statement1について色々まとめましたが、その中でExertional Heat Stroke (EHS)患者への対応として、

- 選手が(shoulder padや幾層ものユニフォームなど)過度な服を来ていた場合、
 もちろん脱がせたほうがcoolingの効果は上がるのだが、それに時間が取られた故に
 coolingが遅れるほうが致命的なので、これは冷水の中でやること。
 5-10分毎に患者のバイタルを確認することも忘れずに。
 推奨度・B

…という項目がありました。
そうなんですよね、他のスポーツはともかく、アメフトというのはShoulder Pads(写真左)というものごっつい防具に、ポジションによってはRib Protector(写真中央)なんかも胴回りに付けて、その上からジャージを被って、ヘルメット被って、ようやく試合・練習ができるわけです。文字通り、何層にもなる重装備です。逆に言うとこういう重装備をしているからこそEHSになりやすいわけですし(アメフト選手のEHS件数は2003-2011の9年間で30件と、1993-2002の10年間の22件に比べて上昇傾向にあります2)、実際にEHSになってアメフト選手が意識混濁・消失している場合、これらを脱がせるのにも一苦労です。これに手間取っていては、適切な治療の開始が遅れかねません。
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だからこそ、NATAの最新Position Statementでは、「EHS患者がこういう服装をしている場合、まずはCold Water Immersion (CWI)治療を開始してから、冷水の中で余分な装備を外すこと」という順序の指定があったわけですが、これに異議を唱えることになりかねない、面白い論文を見つけました。簡単に紹介してみたいと思います。
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この研究3では、「本当にアメフトのフル装備を着ていると、CWIによる深部体温の低下に悪影響が出るのか?」と、我々がアタリマエと考えてしまっていた部分にメスを入れています。もうひとつ、「ユニフォームを着たままのほうが冷気を保ちやすく、治療後の体温の低下もより長く続くのでは?」という仮説も立て、こちらも検証しています。

18人の男性ボランティア被験者(平均年齢 22±3歳)を使い、検証前に尿検査で脱水していないこと(specific gravity > 1.020)を確認した上で 1) コントロール: Tシャツ、短パンに靴下, もしくは 2) フル装備: コントロールの服装に加え、Shoulder Padsにヘルメット、ゲームパンツにジャージ、そして膝、太腿、尾てい骨にもパッドを装着という出で立ちで、Environmental Chamberという特設の暑い環境を生み出す閉じられた空間で『トレッドミルで3分歩く・2分走る』を深部体温が39.5℃に達するまで交互に継続。その後、首から下まで水温約10℃の冷水に浸かってもらい、体温が38℃に下がるまでの時間を計測。更に、タブから出てもらってその後30分間の深部体温の変化も記録したそうな。

ちなみにこの研究ではCrossoverデザインを採用。全ての被験者が、最低でも3日間の間隔を開けて両方の服装での実験を行い、そのデータを集計・分析しました。

で、面白いことに、結果としては、フル装備のほうが深部体温が早く下がった(下グラフ↓)!んですよね。コントロール・グループが8.49±4.78分かかったのに対して、フル装備グループは6.19±2.02分。これは統計学的に非常に有意で、臨床的にもそこそこ有意(p = 0.03, effect size = 0.48)。2分以上の違いというのはなかなか。CWIのトリートメント修了後の体温の低下はフル装備でもコントロールでも等しく(p = 0.59)30分間低下し続け、服装による差は見られませんでした。
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結論としては…
1. フル装備状態でも、しっかりした体温低下効果が確認できた。→治療中の悪影響は無し。
2. フル装備状態で、CWI後にも極度な体温低下が見られるということはなかった。→治療後にも悪影響はない。
3. つーことは、別にアメフトの装備、外さなくてもいいんじゃない?
…ということでした。

フル装備状態のほうが体温低下が早かった原因として、
1. 深部体温が39.5℃に達した段階で、フル装備被験者の皮膚温が、コントロールのそれより高かったと仮定すると、このより大きい水温と皮膚温の差(temp gradient)が、より大きいheat lossにつながったのでは。
2. 幾層もの服があったほうが、reflexive peripheral vasoconstrctionが起こる度合いが低く、血流を制限しにくいのでは。
3. これはきっちりと計測したわけではないが、実験中、コントロール・グループの被験者には「震え」がよく観察された。震えることで筋肉を収縮させ、これが微々たる体温の上昇につながった可能性がある。フル装備の場合、皮膚のexposureが減るので、それに伴い、「震え」はほとんど確認されなかった。
…などの仮説を、この研究の著者らは上げています。ふむふむ。推測の域は出ませんが、なかなか面白い見方です。

もちろん我々はこの研究結果を総合的に考えるべきで、これだけ読むと、「じゃーEHSの治療には外すメリットないじゃん。外さんで良し」と言いたくなるかも知れませんが、他の治療や評価目的でフットボールのギアを外さなければいけないこともあるでしょう。例えば、可能性は低いとはいえ、CWI治療中に患者の心肺機能が停止した場合、患者をタブから出して直ちにCPR/AEDを始めなければいけませんし、その時になってやっと「あっ、Shoulder Padsつけっぱなしだった!今から外そう!」とやっていたのではそれはそれで問題になります。常に最悪の事態を考えなければいけないATとしては、やはり、NATAのPosition Statement通り、「EHSの診断が確立され次第、ユニフォームのままCWI治療開始。タブの中でユニフォームを外し、coolingを続ける」、そして、「患者に急変があり、心肺蘇生やAEDを始めなければいけない場合は患者を直ちにタブから出し、即座に治療可能なようにしておく」というのが今のところ一番理に適っていますかねー。

1. Casa DJ, DeMartini JK, Bergeron MF, Csillan D, Eichner ER, ...Yeargin SW. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses. J Athl Train. 2015. [Epub ahead of print]
2. Kucera KL, Klossner D, Colgate B, Cantu RC; for American Football Coaches Association, National Collegiate Athletic Association, National Federation of State High School Association, National Athletic Trainers' Association. Annual Survey of Football Injury Research: 1931-2013. Chapel Hill, NC: American Football Coaches Association, National Collegiate Athletic Association, National Federation of State High School Association, National Athletic Trainers' Association;2014:1-31.
3. Miller KC, Swartz EE, Long BC. Cold-water immersion for hyperthermic humans wearing american football uniforms. J Athl Train. 2015;50(8):792-799. doi: http://dx.doi.org/10.4085/1062-6050-50.6.01

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  by supersy | 2015-11-01 15:00 | Athletic Training | Comments(0)

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