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Evidenceに基づいた前十字靭帯断裂の診断 - Update

私、前十字靭帯断裂の診断に関しての論文は、Benjaminse氏ら(2006)のmeta-analysisが今でも秀逸だと思っていますが(本当に美しくてうっとり…内容は以前にまとめたとおり)、この論文がそろそろ発表されてから10年になるのも事実。そんなわけで、ここ1年で発表されたACL tear診断に関するsystematic reviewをふたつ、良い機会なので読んでみました。自分勝手にまとめます。あくまで自分メモなので、個人的な解釈を足しております。ご了承下さい。

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Lange et al (2014)1のこのsystematic reviewは、ACL診断によく使われるスペシャルテストのreliabilityを調べた研究のみ、7つ集めてreview。意外にすくなっ。

●Intrarater Reliability
更に驚くことに、intrarater reliabilityが研究されてるのはLachman'sだけなんですね。
その結果をまとめてみると…(記事中のTable 3を参考に作りなおしました)
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Lange et alは「Lachmanのintrarater reliabilityはmoderateである」と結論付けています。

●Interrater Reliability
オリジナルのTable 4にはProportion of Positive Agreement(Ppos)というvalueが入っていたんですが(Peeler et al, 2010)、この数値の価値をイマイチ私自身理解できなかったので、勝手にこの表では外しています。これが知りたい方は元記事を読んで下さいませ。そんなわけで、下の表(↓)はKappaとICCに絞って見ています。
Evidenceに基づいた前十字靭帯断裂の診断 - Update_b0112009_13242174.png
Prone LachmanとAnterior Drawerは研究の絶対数が足りないですよねぇ…。QARELを見る限りではProne Lachmanのinterrater値は非常に優秀と言えそうだけど、これはsensitivity/specificity等のdiagnostic valuesがまだ伴わないから私にとってclinical relevanceに欠けるのです。普段使うテストじゃないんで…。
Lachmanの数値はかなりバラつきがあり、Lange et alはLachmanのinterrater reliabilityに関しては「現時点で結論を導き出すのは難しい」としています。

Evidenceに基づいた前十字靭帯断裂の診断 - Update_b0112009_14112777.png
で、肝心のスペシャルテストの診断力なんですけど、
このSystematic review2は、1) QUADAS-2を使っている、2) SensitivityやSpecificityではなく、LRのみに重点を置いてまとめている、という点でなかなかユニークです。こういうreviewは初めて見ますが、もしやこういうのがこれからの診断のsystematic review/meta-analysisのnormになっていくのかしらん?それともこれは異端児?QUADAS-2はともかく、Sn/Spは無視してLRのみ、というのはなかなか冒険的だと思うのだけれど…。+/-predictive valuesは実用性が無さ過ぎると思うので私も無視しているけど(授業でも教えておりません)、Sn/Spってやっぱり大事じゃないかな?この論文でも、せっかく各研究から2x2 tableを抽出しているのだからSn/Spはついでに書いておいてくれればよかったのに…と私は思ってしまいます。

…おっと、話が反れました。
個人的な希望を述べても仕方ありませんよね。

で、このsystematic reviewがreviewした14の研究結果の詳細がこちら。
私が勝手にpoint valueと95%CIに基いて、positive but non-conclusiveは黄色に、positive and definitiveな結果は赤で色を付けてみました。
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どうでしょうかね、私は結局これを見てみても、Benjaminese et al (2006)の結果と変わらないかな、と思います。やはり順位をつけるならLachman。Ant DrawerとPivot Shiftは陽性が出ればrule inにはいいけれど、acuteならまぁ陽性が出る可能性そのものが低いと考えたほうが妥当。そもそもPivot Shiftをして患者の信頼を失うほうがよっぽど大打撃、私にとってはこれは非現実的なので論外。
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それから、将来的にClinical Prediction Ruleを作ろうという試みなのか、
Wagemakers et al (2010)の研究を引用して、何か効果的なコンビネーションはないか、という模索・議論もあったのですが、結果が「2 Positive History Findingsと(+) Anterior Drawerがrule inに有効なのではないか」というちょっと緩い感じのもので(ちなみにここのHistoryというのは、popping sensation, giving way, effusion, immediate pain at trauma and inability to continue activityの5つのうちどれかを指すもののことだそうです)、その根拠が+LR = 4.8 (2.3-10.2)という数字…。この試みとstatement、私は将来への可能性は感じますが、差し迫った現実性を伴う実用性は感じないのです。4.8って高い数字じゃないし、95%CIの幅も広い。だったら単独Special Testとそれほど変わらないんじゃないですかね…。現時点でClinical Prediction Ruleと呼ぶには程遠いかな。

そんなわけで、最新のsystematic reviewを読み込んでみましたが、
私の中でのACL Ruptureの診断アプローチをそれほど変えるものではありませんでした。
敢えて言うなら、一番有効性があるLachmanをする場合、
Interrater reliabilityにバラつきがあったのにIntrarater reliabilityは比較的一貫性があり高かった、ということは、やっぱりLachmanは練習して上手くなるより他ないってことじゃないですかね。練習して、経験を積めばより一貫性のある結果が出せるようになる。Lachmanに関してSwain et al (2014)でLR値の幅が出てしまっているのもこの要素が大きいかも知れない可能性は否めませぬ。

1. Lange T, Freiberg A, Dröge P, Lützner J, Schmitt J, Kopkow C. The reliability of physical examination tests for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture - A systematic review. Man Ther. 2014. pii: S1356-689X(14)00223-9. doi: 10.1016/j.math.2014.11.003
2. Swain MS, Henschke N, Kamper SJ, Downie AS, Koes BW, Maher CG. Accuracy of clinical tests in the diagnosis of anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Chiropr Man Therap. 2014;22:25. doi: 10.1186/s12998-014-0025-8. eCollection 2014.

  by supersy | 2015-03-27 23:59 | Athletic Training

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