健康識字能力、『ヘルスリテラシー』を考える。


数週間前になりますが、
私が現在履修している授業のひとつの課題でこんなビデオ(↑)を見ました。
Health Literacyが題材の約23分の長めの動画ですが、英語が分かる方、特に医療関係のお仕事をされている方には是非見て頂きたい!衝撃でした。宿題ということも忘れて、クチをぽかーんと開けて一生懸命一気に見てしまった。

この映像を見られない方へ、という意味も含めて、
少しこの動画の内容と自分の考察をここでまとめたいと思います。
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●Health Literacyとは

"the degree to which individuals have the capacity to obtain, process, and understand basic health information and services needed to make appropriate health decisions"1

つまり、『健康面での適切な意思決定に必要な、基本的健康情報やサービスを調べ、得、理解し、効果的に利用する個人的能力の程度』を意味します。ここでは、健康識字能力、と名づけてしまおうかと思います。動画では、
 - アメリカ人の一般的識字力が中2レベルである
 - 5人に1人がほぼ識字力がない状態にあり、
  それが原因で健康面で非常に高いリスクにさらされている
 - 26%の人間が、医療機関を出るときに次の予約がいつなのかも分かっていない
 - 42%の人間が「この薬は胃が空っぽの時に取ること」という文章の意味を理解できていない
というなかなかショッキングな統計が出てきます。
薬をどう取ればいいのか分からずoverdoseしてしまって救急車で運ばれた人、
痛みを抱えて医者に行ったものの、受付で山のような書類を渡され、それらが理解できずに泣く泣くケアを受けずに帰ってきた人、治せますよ、と言われて何か分からず手術をしてみたら、それが子宮摘出手術だったと後で判明し、ショックを受けた人…。

お医者さんの言っていることが分からない、書類が読めない、簡単な問診書ですら埋められない…。
自分の身体で何が起きているのかも十分に分からないまま、恥ずかしくて質問も出来ずに、モヤモヤしたままとにかく渡された書類にサインをし、何のためなのか分からないまま与えられた薬を飲む…。そんな患者が非常に多いようです。
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2003年の調査では、4 成人のおよそ1/3がBelow Basic~Basic Literacy Levelに分類されることが明らかになりました。それが原因で起こる医療のミスコミュニケーションが元で、年間$3000億ドルものお金が無駄になっていると言います。7,8 本来必要ないはずの病院への駆け込み、診断、入院等は、その内訳のほんの一例です。

●意外と、身近に。
まさか自分の周りでこんなことは…と思ったけれど、
言われてみれば、ATとしてもこんな選手に出会ったことがありました。
ケース#1: 膝の怪我をした選手。膝がどう動いて怪我をしたのか、そのメカニズムが知りたくて、「具体的にどうなったの?」と聞くと「過伸展(hyperextend)した」、と答えたとある選手。脳内を膝の過伸展が原因で起こる怪我の様々な名前が駆け巡る中、む?と思って念の為にこういう質問をしてみました。「そっち(大丈夫な方)の膝で、こっちの(怪我をした)膝がどんな状態だったか見せてくれる?」と聞くと、こう…と答えながら、選手は膝を曲げるんですよね。過伸展、という専門用語を彼女は使ったのだけれど、彼女の中の過伸展の定義は実は過屈曲だった。間違えて単語を使っていたわけです。

ケース#2: 選手と一緒にERへ行った時のこと。看護師が「何か持病などありますか?」と聞いた時に選手がさらっと「ない」と答える。おいおい、と思い「喘息持ちでしょ(しかも結構重度の)」と私が付け加えると、「え、それ入るの?」と。。。看護師さん、少しイラッとして「入ります。とても大事です。そういうことを聞いているんです!」と。何か持病(medical condition)を、と聞かれて、この子の頭には喘息=medical conditionである、という認識がなかった。

ケース#3: 一番危なかったのはこれかな。とある選手がうちの大学に来てすぐにひどい虫歯で歯の神経を抜く手術を受けなかればならなかった。この選手はうちの書類にも、歯科医の方で書いた書類にも「薬によるアレルギーはない」と回答していた。手術後、麻酔で意識が朦朧としている選手のために痛み止めと抗生物質を薬局まで取りに行って、ついでにと親御さんへ電話を入れて、「手術が無事に終わりました、今薬局へ来ています。痛み止めと、ペニシリン受け取ったら選手のアパートへ帰りますから…」と伝えると、お母様が「えっ!うちの子、ペニシリンにアレルギーがあるんですが」と仰天の発言。その場で薬剤師さんに伝え、代用の薬を受け取って事なきを得たのですが、後日選手に「どこにもアレルギーあるって書いてなかったじゃない、あれじゃあ危ないよ!どうして書かなかったの?」と聞いてみると、「ペニシリンのスペルが分からなかったから」と。
あの時私が電話口で薬の名前を出さなかったらどうなっていたか…。恐ろしい。

こないだうちの同僚も、「選手に2時間毎にアイシングするように言ったら目覚ましかけて夜中にも2時間毎に起きてアイシングしたとか言うんだよ!?つーかそこは寝ろよ!」と呆れていたりしたっけなぁ。
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そうそう、そういえば、私自身が子供の時も患者としてこんな経験をしたことがあります。
小学校に上がったばかりの頃、風邪を引いて小児科へ行ったのですが、
おなかを触診されて、「これ、痛い?」と聞かれた時にちょっと考えこんでしまったんです。押された時に「イヤな感じ」がしたんだけど、それを「痛み」と表現していいものか分からなくて。「痛い」かと聞かれたら「痛い」というカテゴリーに入るものでもない気がしたけど、でも普通の感覚ではないし…この「嫌な感じ」を何と伝えていいかも、伝えるべきものなのかも分からなかった。ええと、ええと…と言い淀んでいると、お医者さんに「あのねぇ、答えてくれないとわからないでしょ!」と怒られて、幼い私は「…イタクアリマセン」と半べそで答えた覚えがあります。そうなると、私はもう診断などどうでもよくて、怒られたことが何よりショックで、早くその場を出たくてしょうがなかった。今考えれば「痛みというほどではないんですが違和感があります」とでも言えばよかったのでしょうが、「痛い?」と聞かれたら「はい」か「いいえ」で答えなければいけないと思っていた。コドモの頭に大した語彙などなかったのです。

皆さんもそう言われてみれば何かしらの経験があるんじゃないかと思うのです。
例えば薬を処方されて、それを初めて飲む場合、よく服用時間を食前、食間、食後…という言葉を用いて表現します。皆さん、このそれぞれの言葉がどういう意味なのかご存知ですか?目安になる時間はこんな感じです。
  ・食前 :食事のおよそ30分前
  ・食直前 :食事の直前
  ・食直後 :食事のすぐ後
  ・食後 :食事のおよそ30分後(または以内)
  ・食間 :食事のおよそ2時間後
  ・就寝前 :寝るおよそ30分前
今まで食前の薬を食事の直前に飲んでいたとしたら、それは食前ではなく食直前なので間違いということになります。食間という言葉を、食事の真っ最中と思っている人も少なくはないのではないでしょうか。
他にも、薬をうっかり飲み忘れてしまったら、遅れてでも飲んだ方がいい?それとももう飲まない方がいい?他の薬や食べ物との食べ合わせは?この薬はお茶と一緒に飲んでも平気?ダメ?
…など、意外と、薬の摂取もややこしいことって多いですよね。

●日本における健康識字能力
Low Health Literacyは北アメリカのみでなく、世界中で問題になっている現象です。
具体的に日本ではというと、Suka氏らによれば35-59歳の424人の日本人の調査をしたところ、
「日本人は一年に一度の健康診断をするのが普通であるが、その結果(↓)を十分に読み、理解することができない―70%の人間が、どこかしら意味を取り違えて解釈している」故に結果を受けて自分がどうすべきか分かっていない人が多い5 …という報告が。
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別の研究6でも平均57歳の成人の15.5% (CI 13.3–17.7%)がLow Health Literacyのカテゴリーに入ることが、そしてHealth Literacyが低いほどPhysical/Psychological wellbeingも低くなりやすいことが判明しています。

日本の識字率はアメリカのそれに比べて高いと思うんですが、
Health Literacyとなるとやはりまた違いますよね。
日本人は、妙な健康志向に走る人が多いですし、流行りモノは何も考えずに飛びつく人も多いのかなぁ、なんて…。例えば昔バナナダイエットがTVで放送されてどこへ行ってもバナナが売り切れなんてことありましたよね。他にも「自然」に生きるのが美しいからと主治医の判断を仰がず、自己判断で代替療法で治そうとしてしまったり、アレルギーに対する正しい理解が無く「好き嫌い言うな」と無理矢理アレルゲンを食べさせたり、反って病気になるからとワクチンを子供に一切受けさせなかったり…。「正しい医療情報の見極め、判断ができない」、ああいうのも一種のLow Health Literacyなのかなと。
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●患者のHealth Literacyを見極める。
そうなってくると、我々はプロとして、患者が健康に対してどのくらいの理解があるのか、どういう言葉で伝えるのが最も効果的なのかを見極める努力をする必要がある、ということになります。
高圧的でなく、且つ患者を卑下することなく、「貴方に貴方自身の身体のことを本当に分かってもらいたいんだ」という気持ちを自発的に伝えていかねばなりません。これには辛抱強さも必要になります。手間も、時間もかかります。しかし、コレをすっ飛ばしてしまうと後々もっと時間やお金を無駄にすることになる、と我々は肝に銘じるべきなのかもしれません。

患者のHealth Literacyレベルを見極める為に、様々なQuestionnaireが作られていますが、一番てっとり早い質問は、"How confident are you in filling out medical forms by yourself?"2 (貴方は独りで医療書類の必要項目を記入することを、どれだけ自信を持って出来ますか?)というものなんだそうです。
この質問をして、患者さんが「別に問題無いです」と即答するようであれば割りと医療の知識を持った患者さん、ということになるのかもしれないし、「うーん…」と答えに詰まるようであれば、貴方が今から説明する内容は、よりはっきりしっかり分かりやすい言葉を選んだ方がいいのかもしれない。

●本当に分かってもらいたいと思って伝えていますか?
今思うと、あの小児科の先生は、私が本当にお腹のどこに圧痛があるかなんて、別にどうでもよかったんでしょうねぇ。「あー、風邪か、アレ出しときゃいいか」と彼の中にもう診断はあったのでしょう。カタチだけでやっていた触診ならばお医者さんだって早く終えたかったのだろうし、待合室にはまだまだ患者さんが並んで待っていた。私だけにかける時間もありません。そういう態度は患者がいくら若くても伝わるし、それをモロに感じた患者は憤慨するか萎縮するかのどちらかだと思います。
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患者が怪我を抱えてくるとき、医療従事者たるもの「さぁ貴方が納得するまでとことん付き合ってやろうじゃないか」と考えるだけでなく、それを態度で言葉で全身で伝えるべきだと私は思います。

Visual aidを使って、絵を書いたりジェスチャーを交えたりモデルを引っ張り出してきたりして、貴方の身体の中でこんなことが起こっているんですよー、と伝える。表やカレンダーを出して、こういうペースで治していこう!と伝える。難しい言葉は避けて、彼らの生活の中にあるものの中で分かりやすい言葉を使って例えてみる。「私の説明がよく分からなかったら言ってね、別の言い方に言い換えてみるから」と前置きし、所々で「ここまでで、質問とかある?」と聞いてみる。

特に大事なのが治療プラン!Home Instructionに関しては特に、患者さんが正しくやっているかどうか見えないことなので、患者さん自身の理解が一番頼りです。私がいつも使うのが、『説明させる』というテクニック。一通り「今日、明日はこういうことをしよう」と話したあと、「さぁ、それじゃあお家で何をするのか貴方の言葉で私に説明してみて」ともう一回反芻してもらう。「えーと、最低でもあと2回アイシングをして、圧迫して、できれば患部を上げておく…」「うん、アイシングは一回につきどのくらいの長さなんだっけ?」「20分くらい」「そうそう!寝るときはどうするの?」「圧迫はしたまま、枕か何かを足首に置いて、心臓より高くしておく」「完璧!明日は何時に私に会いに来るんだっけ?」「朝9時」「もし今夜突然痛みが悪化したら?」「Syに連絡する」…。患者さんが自分で説明できるようならばきちんと理解している証拠。逆に、「わかったわかった」とずっと頷いて聞いていた選手こそ「はい、じゃあ説明して」というと、「えーと…」と完全停止してしまうこともある。そういう時は、嫌な顔せず、もう一度説明。根気強く優しくゆっくりと。指示が複雑な時は、「紙に書いて渡そうか?」とこちらから提案してみたりする。「あっそうしてもらえると嬉しいかも」と返事が返ってくることはよくある。

動画の中で子宮摘出手術を自分の意志に反して受けてしまった患者さんが「私がもっと色々質問すべきだった」と後悔しているシーンがありますが、我々医療従事者が「だって患者さんが質問しなかったもーん」と言うようではプロ失格。出来る範囲で最高の説明努力をし、その上で「質問はありますか?」「分かりにくいところはなかったかな?」「もうちょっと上手いこと説明できること、あるかな?」と積極的に聞く側にならないと。

「分からないって言っても嫌な顔をされないんだ」「もう一回分かりやすく説明して下さいって言ってもいいんだ」と患者さんに安心してもらうこと。こんなことも分からないと思われたら恥ずかしい、という感情をできるだけ減らすこと。これが、医療のミスコミュニケーションを無くす第一歩じゃないでしょうか。

どれだけ話し合っても患者さんの医療への価値観があまりに特異で、どうしても分かりあえない時というのはあるけれど。我々は我々の常識を患者さんの常識だと思う気持ちは、患者さんと相対する時には、意識して一度どこかに置いておいたほうがいいと思う。私も教師として、教室に入る前に学生はここらへんのbackground knowledgeはない、自分でも過度な知識は一度忘れるくらいの意識で授業に臨むことにしています。

追記です!
聖路加国際大学の中山和弘先生から、ご自身のウェブサイトをご紹介頂きました!
Health Literacy ヘルスリテラシー 健康を決める力
何年かけて集めたのだろう、というものすごい情報量なのですが、一つ一つの記事が非常に読みやすくまとめられています。医療専門知識の無い一般の方にこそ活用して頂きたいサイトです。是非足を運んでみてください!


1. Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kingig DA, eds. Health Literacy: A Prescription to End Confusion. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
2. Shaw TC. Uncovering health literacy: Developing a remotely administered questionnaire for determining health literacy levels in health disparate populations. J Hosp Adm. 2014;3(4):140-156.
4. Kutner M, Greenberg E, Jin Y, Paulsen C. The Health Literacy of America’s Adults: Results From the 2003 National Assessment of Adult Literacy (NCES 2006-483). Washington, DC: US Department of Education, National Center for Education Statistics; 2006.
5. Suka M, Odajima T, Okamoto M, Sumitani M, Nakayama T, Sugimori H. Reading comprehension of health checkup reports and health literacy in Japanese people. Environ Health Prev Med. 2014;19(4):295-306. doi:10.1007/s12199-014-0392-8. Epub 2014 May 9.
6. Tokuda Y, Doba N, Butler JP, Paasche-Orlow MK. Health literacy and physical and psychological wellbeing in Japanese adults. Patient Educ Couns. 2009;75(3):411-7. doi:10.1016/j.pec.2009.03.031
7. DiMatteo MR. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care. 2004;42:200-209.
8. New England Health Care Institute. Thinking Outside the Pill Box: A System-Wide Approach to Improving Patient Adherence for Chronic Disease. Cambridge, MA: New England Health Care Institute; 2009.

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  by supersy | 2014-09-20 23:30 | Athletic Training | Comments(3)

Commented by 中山和弘 at 2014-09-23 11:21 x
中山和弘@聖路加国際大です。
ヘルスリテラシーの研究をしているものです。
ヘルスリテラシーで検索をかけていたため、はじめてブログを読まさせてもらいました。
とてもおもしろかったです。
どのような授業の宿題だったのでしょうか。興味があります。

ヘルスリテラシーについて日本でも紹介したいと思って、
サイトを作っていますので、よかったら見てみてください。
私は「健康を決める力」と呼んでいます。
www.healthliteracy.jp

今年、日本人のヘルスリテラシーについても調査しまして、
まだ公表していないのですが、どうやら決して高くはなさそうです。
それでも平均寿命は長いですから、ますます日本人のヘルスリテラシーに興味を持っています。
日米の比較もできるといいなと思っています。
Commented by さゆり at 2014-09-23 22:39 x
中山様、サイトを拝見させていただきました。素晴らしい情報量ですね!もしよろしければ、こちらのサイト(http://www.healthliteracy.jp/)をリンクさせて頂けませんか?上の記事に追加でこのリンクを加えたいのと、できれば左端のリンク集のところにも貼っておきたいなぁと。ご迷惑でしたら仰って下さい。

実は授業そのものは全然たいしたことなくて。Leadership and Policy in Healthcareという授業なのですが、この動画とLeadershipに関しての文献を与えられ、そのreflectionを短い論文にして書けというものでした。もうちょっとHealth Literacyについて学びたかったのでそのあと自分で文献を探して読んでいたところです。米はもちろん、日本や韓国、台湾、アフリカ、イギリス等での研究結果も見つかって興味深かったです。もし中山さんがこれだけは読んでおけ!というcornerstone的な論文があれば是非教えて下さい。せっかくなので今度、学生&同僚・部下たち向けにこの内容で短いワークショップを開きたいと思っています。我々の考え方ひとつでかなり改善できる分野かと思うので。医療を提供する側が知っているか知らないかでは大違いですよね。
Commented by 中山和弘 at 2014-09-23 23:08 x
お返事ありがとうございます。
サイトのリンクはぜひどうぞ。どんどん広めたいと思って活動しています。

おすすめの文献としては、昨年WHOのヨーロッパ事務局が出したコンパクトによくまとめられているレポートがあります。
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/190655/e96854.pdf

私も「知っているか知らないかでは大違い」という情報を医療者にも市民・患者にも伝えていきたいと思っています。

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