プレー続行か否か。最善の選択をする、ということ。

つくづく思うんですよねー…。ATの仕事って、怪我した選手に
「はいじゃあ練習禁止」「3週間安静ね」と単純に言えばいいってもんじゃないから難しい。
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現場で働く皆さんなら分かるでしょうが、恐らくどのスポーツでもシーズンを通じて丸々風邪や怪我一切無くただただ健康に乗り切れる選手なんてまず居ません。
皆何かしらの痛みを抱えながら、それでも上手く自分の身体と付き合いながらそれでいてパフォーマンスを最大限に持っていく。そういう努力をしているのです。
ATとしても、選手それぞれに合った身体のメンテナンスの仕方を一緒に見つけていき、
指導・教育するのも大事な仕事になってきます。
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それに一口に怪我と言っても色々なものがあります。
肘をぶつけて痣になった、くらいではプレーに全く支障が出ないこともありますし、その場合は我々もささっと評価し「大丈夫でしょ」「万が一悪化したら教えて」という程度で良いわけです。
逆に、ひどい怪我の場合も分かりやすいからいい。
歩けないほどの捻挫とか、派手な骨折とか、脳震盪とか。「今日はもうプレーしてはだめ。
こういう流れで復帰へ持っていこう」と正しい知識で導いてあげればいい。
選手に感情移入してしまうと、こういうことを伝える立場になってしまうのは精神的に辛くても、
Yes/Noの判断としては難しくは無いわけです。

問題は、多くの怪我がこの中間に当てはまるということなんですよね。
軽くもなければ絶望的にひどくもない。
やろうと思えば出来なくは無いのかも知れない…でも選手への長期的な影響は?
プレー続行させてもいいのか?それとも辞めるべきか?
チームの事情を誰よりも知っているだけに、我々ATは
 - その選手のチームの中の重要性(i.e. 新入生でほとんどプレータイムをもらえて
  いない子か、要のシックスマンか、エースか…)、
 - シーズンの中でのタイミング(i.e. 始まったばかりなのか、ど真ん中か、終盤か…)
 - もちろん怪我の程度とそれに伴う選手の機能低下の程度
 - プレーさせた場合の危険性の大きさや深刻さ
…といったことを全て考慮に入れて最終決断を下すことになります。
もちろん、選手自身の気持ちがどこにあるのかも大事なので、選手ともしっかり話してから。
(こちらが「大丈夫、できる」と思っていても選手が「もうダメだ」と思っていたら、
そのギャップが失敗の種になります。やはり同じページにいないと)

昔、誰かが「シーズン開幕戦だろうと優勝をかける決勝戦だろうと、同じ怪我だったら同じ対応をするのが医療のプロだろう」みたいなことを言うのを耳にしましたが、私はATという仕事においてはそれは正解ではないと思うのです。私の印象では、他の医療従事者は回復を一番に考え、保守的に「安静」重視のプランを打ち出すことが多いですが、我々ATはスポーツの現場と流れ、そしてurgencyを理解している。選手を取り巻く目まぐるしく変わる要素全てを把握し、与えられたcontextでいかに最善の選択ができるか、だと思うのです。全て手堅く手堅く安全に、では無く、時にはaggressiveに「よしっ!挑戦してみよう!」と踏み込む勇気も必要です。
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これ、言うのは簡単ですが正しい決断を下すのは本当に難しい。…というか、本当にその決断が正しかったかどうかはもしかしたら誰にも分からないのかも、とも思います。

私がこういう状況で心がけることは幾つかあって、患者には

 - 怪我がどういうものなのか、身体の中で何が起こっているのかを説明する。
 - その上で、プレーがどの程度可能だと思うか自分の意見を述べる。
  同時に「こういう動きをするのは正直難しくなると思う」と予想し得るchallengeも説明。
 - 同時進行で行うべき、治療やリハビリの必要性・プランも共有。
 - プレーを続けた場合、最悪の場合、どういうことが起こりえるか想定し、患者に説明。

与えられる情報を全て並べた上で、患者自身に「どう思う?」と尋ねるようにしています。
最終的には患者自身のキャリアと一生付き合っていく身体です。
彼ら・彼女らが納得したことでなければこちらも強要はしません。

例えば。

昔、シーズンもあと残り3週間、4試合ほどというところで、
うちの肝心要のエース(平均得点20点くらい)が膝の怪我をしました。
膝をかばいながらの歩行は可能だったものの、嫌な予感がしてすぐにMRIを撮ると、やはりというかなんというか、半月版損傷のなかで最もタチの悪い、bucket-handle tear(↓)。
普通ならまず手術しないとまともに動けないタイプの怪我です。
私も結果を見て「ここまでか」と一瞬頭を抱えました。
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しかし独りで悩んでいても始まらない。自分なりに考えをまとめてから、
選手とコーチ2人に私のオフィスに来てもらって四者面談。
絵を描きながら、「こう縦に亀裂が入って、さらに損傷箇所がズレてしまっている」
「半月版は極々外側しか血液が通ってないので、それ以外の場所に治癒能力は無く、放っておいても治る怪我ではなく、治療としては損傷箇所を取り除く、所謂meniscectomyという手術しかない」
と説明。「手術自体は非常にシンプルで、この損傷のギザギザの淵を滑らかに削り、
これ以上引っかかって損傷が大きくなったりするのを防ぐというものだ。
内視鏡でできるから、それほど大かがりな手術ではないよ。小さな傷をふたつつけるだけ
…それがふさがって腫れさえ引けば、運動が可能にはなる」
「腫れの出方や引き方は人それぞれなので正確に予想するのは難しいけど、
復帰にかかるのは2-4週間の間のどこになるか、という感じだね」
「我々のシーズンが残り3週間。プレーオフに行けば4-5週間以上。今年はプレーオフの成績がよければポストシーズンも有り得るが、確定ではない…というのが現状だね。
正直タイムラインとしては厳しいところ。しかも、我々は残り4試合中3試合くらい勝たないと
プレーオフにすら行けないし、残り確実なのは3週間のみ…と考えると、手術した場合、
全くそれにすら間に合わない可能性もある」

言葉を慎重に選びながら、選手の目をしっかり見て、
できるだけ丁寧に正確に、感情を入れずに客観的に説明します。

その上で、「半月版損傷のタイプとしては正直一番悪いものと言えると思う。
でも、骨折や前十字靱帯断裂に比べたらそれでもずっと良い。」
「プロとして、個人的な意見をまず正直に言おう。もしキミが一年生だったり、これがシーズン序盤だったら迷わず手術しようというところだ。しかし今のこの状況では手術はギャンブル性が高いと私は感じている。術後の治療やリハビリを考えうる最高のものをするにしても、腫れがスッと引いて可動域がすぐに戻るかは我々のコントロールできる範疇を超えている。手術した場合、運が良くてレギュラーシーズンの最後の一週間のみプレーできるかもしれない、というのは利益があまりに出たとこ勝負すぎるかなと。キミはもうこれが最上級生として最後のシーズンで、タイミング的にもmedical red shirtは無い。残り4試合も、勝たなければならない。精神的にもチームはキミを必要としている。ならば、手術をせずに治療・リハビリに専念し、例え今週すぐにプレーとはいかなくても、来週からの…残り3試合くらい出場する可能性にかけるほうが私としては高いんじゃないかと思う」
「もちろん、痛みも無く完璧な状態でプレーできるところまでは回復しないかもしれない。でもキミは精神的にタフだし、ベテランとして痛みと付き合いながらのプレーの仕方を知っている。手術しない場合は、一日に2-3回でも最善だと思う治療とリハビリを全力で提供することはこちらも約束する。全てをかけてサポートしよう」
「具体的に、怪我の特徴からして…そうだね、膝の可動域…特に伸展は完璧には戻らないかも知れない。でも、走るのに必要なだけあればいい。一番難しいのはピボットの動きかな。捻りや方向の転換…それは逆足でカバーすることになるかもしれない。キミの売りであるpenetrate & kick/all the wayもそれなりに修正する必要はある。うーん…正直フルスピードからのレイアップは厳しいかも知れない。でもキミが上手さは機動力だけではないし、パスの上手さ、それからピンポイントでのスリーはまだまだ活かせると思うんだ」
「危険性も理解しておいて欲しいから言うね。半月版を損傷したからといって、膝にinstabilityが生まれたりとかそういうことではないから。例えば、これが前十字靱帯断裂や骨折、みたいな新たな怪我に直結することはない。ただ、さっきも言ったように半月版の損傷部がぺろんとひっくり返って動いてしまっている。このペラペラ動いていてしまっている部分が『どこにいるか』で症状が良くなったり悪くなったり、っていうことは十分に考えられる」
「例えば、損傷箇所が関節内に挟まって可動域を大きく制限したり、痛みやパキパキという音(clicking)の原因になったり。最悪の場合挟まった欠片のせいで膝が固まって動かなくなってしまう(locking)ことはある。ハッキリ言っておく、lockするようになってしまったら即手術するしかないと思う。こればっかりは残念ながら、動いている箇所が変なところにいかないよう、祈るしかない」

「…とりあえず、ここまで聞いてどう思う?」

と、選手に思うところを吐き出してもらって、食い違いがないか確認。
予想通り、いうか何と言うか、本人はプレー続行したいということと、
コーチ陣も選手を信頼していて、彼女のやりたいようにやろう、ということだったので、
手術はシーズン終了後ということに、とりあえず決定。

その後もちろん整形外科医さんと連絡を取り「こういう状況なのでとりあえず続行ということに…。
シーズンが終わり次第すぐに手術しますので…」と説明し、了承を頂いて、
私は私で文字通り一日2-3回は必死に治療をしましたよ。治療って言っても、損傷した半月版を治すことは前述したとおりできないけど、それにしたって他にできることは沢山ありますからね。
ホームにいる間は授業の合間を塗って、
遠征中は練習中やテーピング以外の時間は全て治療に費やしましたとも。

この間、練習では別メニューをこなし、『どんな動きが痛み無くできるかや、どういう動きは膝にいらぬ負担をかけてしまうかを思い切ってちょっと色々試してみよう。身体と相談する時間だと思って!』とジグザグ走ってみたり、跳んでみたり、ディフェンスのスライドをしてみたりと試行錯誤。文字通り一日朝から晩まで付きっ切りで、少しずつ『出来ることを増やす』毎日でした。



プレー続行は私にとってもかなりの賭け。
選手にはフィルター通した言葉で伝えてましたが、本当はかなり厳しいかと思っていました。
ぶっちゃけ、次の試合(MRIの結果が出てから4日後、受傷から一週間後)
はまず間に合うようにはならないだろうと…。
出来ても来週からからなぁなんて。



しかし、彼女は毎日確実に目に見えて回復。
次の試合までに85%のスピードで走れるまでになり、スタメンこそコーチと相談して外れたものの、「この試合は例え2-3分でもプレーできれば上出来だと思ってるよ」と言った試合前の私の言葉と裏腹に、控え出場して10分プレーして2リバウンド2スティールというかなりの数字を残すことができました。試合を終えて、「まだ動き不自然だったかな?」と聞いてくる選手に、「何言ってんの!!上出来だよ!」と褒めちぎった私(ちょっと泣きそうだったのは内緒)。

彼女は日に日にめきめき良くなって、翌週の試合ではスタメンに復帰して、
22分出場20点と大活躍。可動域もまさかの健側と比べて完全回復、痛みも腫れもほとんど無し、自信もついてきて無意識に怪我をした膝をかばう動きもすっかりしなくなり、本当にbucket-handleなんだよね?と私が確認したくなるほど。コーチも膝に負担をかけないような動きを開発して彼女に徹底指導してくれたり、本当にチーム一丸となって無理だと思っていたfull functionにたどり着けました。もちろん、「torn pieceが引っかかれば終わり」という恐怖は常にあったし、彼女が「しまった…今日はちょっとやりすぎたかも。軽く腫れてる」なんて日もありましたが、その程度は想定内。
最終的には、残りの試合全てに出場し、チームもプレーオフに進出。
最後まで本来の彼女らしい活躍を残してくれました。
彼女の大学のキャリア最後の一年、もちろん怪我のせいで本当に理想的とはいかなかったけれど、それでも最善を尽くし、悔いのないものにはできたと思うのです。私のエゴも入れてですが。



この判断を「無茶」「美談にするな」と批判する医療従事者はいるかもしれない。
もちろん、私だって選手にどんどん無茶をさせろとも怪我を全て美談にしろと言いたいわけじゃない。これは、私が私に考えられうる最善の選択を選手と選び、毎日微調整を繰り返し、最終的にたまたまそれが成功した、それだけです。実際、膝がlockして即手術、という可能性は常にあったわけだし。それが起きなかったのは私たちがラッキーだったから。これは完全に運です。
でもATはATだからこそ、判断が難しい時に、選手の心情と怪我の客観性を全て把握した上でのギリギリまで踏み込んだ医療決断が出来るのだと思うし、その医療判断をfollow upする力があるのだと思うのです。決断しておいて放ったらかしてはダメ。「何があっても責任はこちらが取るし、とことんまで付き合う」と宣言し、実際に毎日横でやいやいやりながら出来ることの全てをする。これこそが私たちの仕事の一番面白いところであり、辛いところでもあるでしょう。責任とは、そういうものです。

逆に言うと、チームに所属していない医者や理学療法士は時間的物理的にとことんまで付き合えない(当然です、彼らは彼らの仕事があるのだから)、だから安全に安全にと言葉と行動を選んでしまう。そうあるべきです。責任が取れないなら、「好きなようにやりなさい」と言ってはいけない。


もし若いATの方々がこれを読んでいるならば、自分にとっての譲れないラインは何なのか、
どこまでaggressiveで、どこからはconservativeになるべきなのか、
リスクと安全の理想的なバランスはどこなのか、自分は将来どういう判断基準を設け、
どう選手とコミュニケーションしながらやっていくのか…
そういうことを少しでも早いうちに考えるようになって欲しいなぁと思います。
私も学生に「私がここでこう判断した理由はね…」と出来る限り教えています。もちろん、線の引き方は人それぞれ。学生にも「自分だったらどうする?」「それをどう説明する?」「それは、感情で言ってる?ちゃんと付き合う覚悟できてる?」とよく問うています。我々の仕事には、白黒つかない事案が多すぎる。灰色を灰色としか見られない人には到底向かない仕事です。長い目で見ればいいってもんじゃない、短い目でも長い目でも両方見た上で決断を下さなければいけない。きちんと物事を見極め、起こりうる可能性を挙げ、その中で『最善』と思える選択を選ぶ。そして、その『責任』を取る…。簡単なことではありません。でもだからこそ、我々ATはスポーツの現場で一番光ると思うんだな。

…なんか自分でも良く分からない終わりになってしまいました。さー帰ろ!
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  by supersy | 2014-07-18 18:30 | Athletic Training | Comments(5)

Commented by tsune at 2014-07-19 19:55 x
たびたびお邪魔をしています。
自分は日本で理学療法士として臨床をしながら、半月板の研究をしています(Hoop機能や移動量、変性の程度などを画像で解明していく途中の段階です)が、いまだに未解決な問題が山積みです。臨床上で究極の問題としては、半月板は痛みを感じるのか?ということ。医療者の中でも論が割れています。日本国内では感じないという方が有力な印象ですが、海外では感じられるというPaperが積極的に出ているように感じます。いかがお考えでしょうか?
罹患数2500万人とも言われるOAと半月板損傷の関連に関しても、どちらが卵でどちらが雛かということが十分に解明されていませんし。OAの早期発見としてMRIが推奨されていますが、たいして痛くなきゃ病院なんて行きませんし、ましてや高い金を払ってMRIを撮るか?と言われると、う~むと悩んでしまいます。実用的でない気がしてなりません。
超音波も普及してますが、技術が必要なのと、描出される画像がわかりにくい・・・。もっと簡単に関節の中を侵襲なく簡便に見ることはできないものか。自分の永遠のテーマです。
またコメントします。いろいろ勉強させて下さい。
Commented by さゆり at 2014-08-05 05:54 x
うーん、専門分野ではないので個人的な意見ですけど、こういうのって白黒付けたがる人が多いですがほとんどの場合答えは灰色なんじゃないでしょうか。実際に人体解剖をすると、血管あるところに神経あり、というのを肌で感じられると思います。半月板の血液供給はご存知の通り極々外側の縁にあるのみ。この所謂red zoneは全体の10-30%くらいだと言われています。…とすれば、半月板の外縁に多少の神経支配も付随し、痛みを感じることができると考えるのが一番理に適っているんじゃないかなと。膝関節の動きと共に半月板も動いたり変形したりしますし、proprioceptiveな役割も多少なりとも担っているんだろうとも思います。
Commented by さゆり at 2014-08-05 05:59 x
OAはそのうちしっかりしたclinical prediction ruleなんかが出るでしょうね。OA早期患者を発見するための、とか、jt mobsに適した患者を見つけるための、とか。どんどん進む画像診断にも落とし穴があり、見つからなくていいものまで見つけてしまい、やらなくていい治療までしてしまうという、overtreatment/overoperationにつながる懸念も近年広まりつつあります。例えば、半月板損傷も、それなりの年齢を対象に全員MRIを取れば、かなりの確率で損傷が見つかると思うんです。でも、ほとんどの人がそれに気づかず、日常生活にも支障なく過ごせている。そうであれば見つけたからといって必ずしも手術しなきゃいけないわけじゃないはず。画像診断の進歩は今後ももちろん必要ですが、使う我々も同様にもっともっと賢くなっていく必要があります。
Commented by tsune at 2014-08-08 23:23 x
たびたびお邪魔しています。日本のPTの端くれです。
コメントありがとうございます。近年は医工学という医学と工学が融合した学問が出てきて、今までわからなかったものが加速的に分かるようになってきているのは事実かと思います。でも、そんな流れは自分としては良いと考えています。かつては医学は工学を「使えない道具ばかりで臨床向きじゃない」と言っていて、逆に工学は医学を「こんなにいい機能を使えないのは現場が悪い」と言って歩み寄らなかったと聞きます。
現場にいながら研究をしていると、それに似た板挟みに遭遇します。臨床的なものはより簡便であるべきだし、研究レベルのものは大がかり過ぎて現場に取り込み難かったり。ただ、患者さんもそこまで詳細なものは必要としていないんじゃないかと思ってしまったり・・・。難しいところです、現場と研究の乖離は。
※半月板の評価としてMcMurray TESTの記事も大変勉強になりました。ありがとうございます。
Commented by さゆり at 2014-08-21 05:28 x
研究家と現場の人間の溝もそうですが、診断技術と画像技術、そして何より情報の飽和化が進む現状では「patient education」を我々が特に意識しないと大変なことになるかなーと思うのです。例えば患者さんに「進歩した数倍画素の高いMRIで半月板の小さな損傷が確認できました。でもこれだけ小さければ問題ないので放っておきましょう」と医者が言ったとして、「でも半月板の損傷は放っておくとこういう怪我につながるとネットで読んだ・手術なきゃだめだと薬剤師の叔母さんに言われた」(薬剤師さんはただの例えです、すみません)というようなケースは増える一方になるでしょうね。患者がアレが欲しいコレが欲しいと指を刺して訴えるようになる。例え医者が善意で「手術をすることによる弊害のほうが多い。やめておきましょう」と言っても、その患者が他の病院を回って「分かりました、やりましょう」というお金を稼ぎたい医者を見つけるのはそう困難なことではないはずです。これは本当に難しい問題です。我々現場のニンゲンが根気強く患者と向き合う覚悟を持っていないといけませんね。

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