Thoracic Outlet Syndrome(胸郭出口症候群)の診断について考察する。その3。

新年早々、5日間遠征で今回はConway, Arkansas→Tulsa, Oklahomaへ来ています。
大晦日まで普通に練習に治療、元旦から遠征に出発という
まぁアメリカのバスケットボールのATらしい年末年始を送っています。
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昨日の試合は接戦を落としてしまって、新年を勝利で飾ることは出来なかったけれど、
個人的には無理かと思った怪我人を試合にスタメンで戻せて、
しかも彼女が普通に活躍できていたので、良い仕事をしている自負はあります。
残るシーズンもあと二ヶ月半ほど。頑張るぞっ。


●Diagnostic Values
さて。前回紹介したSpecial TestのDiagnostic valueについて、
様々な文献から統計結果を引っ張りだして出来る範囲内でまとめてみました。
こんな感じになります。
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どのテストにもかなり数字にバラつきがあり、
「これさえ使えば!」という絶対的なテストは存在しない、ということと、
どの研究にもそれなりにバイアスがあり、この分野ではもっとcontrol groupを使った良いデザインの研究が将来的に必要である、ということが言えるかと思います。

…しかし、そんな結論ではどうしようもないので、
何故これらの数字がイマイチ良くならないのか?改善すべきところはどういうところか?
もっと他に考慮すべき要素はどういうことなのか?についてさらに議論してみたいと思います。

Tests for ATOS:
- Vascular changesを陽性のサインとしているスペシャルテストは総じてfalse positiveが多い(= 健康な、TOSじゃない患者にやっても陽性になることが多いのでspecificityが低い)。1-5 Reproduction of the symptoms (i.e. Pain in shoulder, arm, hand etc)を陽性のサインにしたほうがいいのではないか。5 (*上のチャートで黄色くハイライトしたところとかですね)
- Age & Gender: 面白いことに、より年齢が若いほうが、2 そして、女性のほうが男性よりも1vascular responseが起こりやすい→more false positiveという研究も。
→陽性の基準を「脈拍の変化」から、「肩、腕、手の痛み」に変えることで評価価値が上がる可能性が。それから、性別・年齢を限定した研究がこれから必要。

Tests for NTOS:
- (+) RoosはTOSとは限らない。他のNeurologic conditions、例えばCarpal Tunnel Syndrome等の可能性もある。
→(+) Roosの患者にはよりdistalなnerve compressionの可能性を考え、r/oする必要がある。逆に言うと、(-) Roosの場合はCTSをr/o可能…?6
- Original Roosは手を開いたり閉じたりを3分、ということになっているけれど、これだけ長くやっていれば健康な人でも"耐えられないほどの痛み"を訴えることが多い(= many false positives)。7
→TOS患者と非TOS患者を区別するには、時間を90秒程にしたほうがsensitivity, specificity共に上がる。5,7
- Occupation: 仕事柄、ブルブルという振動を日常的に多く受けている人はこのテストがfalse positiveになりやすい(i.e. 工事の土木作業員さんとか)。12
→職業や日頃のactivityを元にした、exclusion criteriaとかが必要かも??

●他にもテスト、あるでしょ。
NTOSにも使えるProvocative testでいうと、他にも実はそこそこメジャーなものがあるんです。
例えば、Tinel's sign。Infra、もしくはSupraclavicular fossa (所謂Erb's pointと呼ばれるあたり)
をtapした時に痛みや痺れが出るか、というのはBrachial plexus系の傷害の判別によく使われます。
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(ここにも派生系がいくつか。Supraclavicular tendernessというのはここをpalpateした場合のpoint tendernessのことを指しますし、稀にMorley's signという別名で呼ばれることも。親指とforefingersを使って(写真参照↑)anterior scaleneを圧迫するように摘んだ状態を30秒維持して症状が出るかを見るのがSupraclavicular Pressure Test)
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このテストの統計はというと、派生系も含めてびっくりするほどイマイチ。
Supraclavicular Pressure Testはもしかしたら参考になるのかしら?くらい。

そしてもう一つが、知る人ぞ知る、Upper Limb Tension Test (ULTT)。
代表的な分類が、Brachial Nerveのどこにテンションをかけるかによって
4種類に分けるというもの。

ULTT 1 Median Nerve Bias


ULTT 2a Median Nerve Bias


ULTT 2b Radial Nerve Bias


ULTT 3 Ulnar Nerve Bias
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Sander氏13は独自のmodificationで、
また少し違うものをULTTと呼んでいます。分かりにくいから名前を変えてくれ、
と思うけど、目的は神経系にテンションをかけることだから仕方ないのかな…。
Shoulder abd to 90°、wrist extension, tilt the head to the side、と非常にシンプル。
これはどの神経をspecificに、と言うよりは、Brachial plexus全体を伸ばすイメージのよう。
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多少のバリエーションはあれど、文献を読むと比較的、
「NTOSの診断にULTTは有効である」という考えが一般的です。13, 14
特にMedian nerveのやつがspecificityとsensitivityは高い、という研究も。18
完全にこのテストが使える!と言い切るにはrandomized clinical trialsがもっと必要ですが、15
集めたところ、数字はこんな感じ。
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しかし、この「ULTTはNTOSの診断に使えるんじゃないか」という広まりつつある考えは、NTOSがcompression on brachial plexus(腕神経叢の圧迫)によって起こるのではなく、tension on brachial plexus(腕神経叢の伸展)によって起こっているとする研究者19 の主張と一致するんですよね。理には適っているよなぁと思います。これからこのテストが、TOSに診断に使われるのは、もっとスタンダードになっていくんじゃないでしょうか。ただ!これらのテストをNTOSの診断に使うひとつの落とし穴は、陽性でも必ずしもNTOSとは限らない、ということ。上の表でも少し触れたように、例えばBrachial plexus traction/compression injury (i.e. "Stinger" or "Burner")とか、Cervical radiculopathy、CTS、その他Ulnar/Median/Radial nerveに影響のある外傷(Increased Carrying angle, ulnar nerve complication after Tommy John's, etc)の場合でも陽性なるかもしれない。痛みや痺れの原因がTOSよりもdistalに存在する可能性があるので、今度はそちらをr/oしなければいけない…ということにもなるのです。

…さて。あとほんの少しだけまとめきりたいことがあるのですが、
非常に今回も長くなってしまったので、ここまで!次回で完結します。ほんとーに!

1. Liebenson CS. Thoracic outlet syndrome: diagnosis and conservative management. J Manipulative Physiol Ther. 1988;11(6):493-499.
2. Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(2):113-117.
3. Gergoudis R, Barnes RW. Thoracic outlet arterial compression: prevalence in normal persons. Angiology. 1980;31(8):538-541.
4. Warrens AN, Heaton JM. Thoracic outlet compression syndrome: the lack of reliability of its clinical assessment. Ann R Coll Surg Engl. 1987;69(5):203-204.
5. Plewa MC, Delinger M. The false-positive rate of thoracic outlet syndrome shoulder maneuvers in healthy subjects. Acad Emerg Med. 1998;5(4):337-342.
6. Costigan DA, Wilbourn AJ. The elevated arm stress test: specificity in the diagnosis of thoracic outlet syndrome. Neurology. 1985;13(21):1335.
7. Barsotti J, Chiaroni DP, Charoni P. Syndrome de traversee thoraco-brachiale. Diagnostic par le test de Roos. Presee Med. 1984;13(21):1335.
8. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. What do we know about the reliability and validity of physical examination tests used to examine the upper extremity? J Hand Surg. 1999;24(1):185-193.
9. Gillard J. Perez-Cousin M, Hachulla E, et al. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine. 2001;68:416-424.
10. Howard M, Lee C, Dellon AL. Documentation of brachial plexus compression (in the thoracic inlet) utilizing provocative neurosensory and muscular testing. J Reconstr Microsurg. 2003;19:303-312.
11. Nord KM, Kapoor P, Fisher J, et al. False positive rate of thoracic outlet syndrome diagnostic maneuvers. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008;48:67-74.
12. Toomingas A, Nilsson T, Hagberg M, et al. Predictive aspects of the abduction external rotation test among male industrial and office workers. Am J Ind Med. 1999;35(1):32-42.
13. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2007;46(3):601-604.
14. Foley JM, Finlayson H, Travlos A. A review of thoracic outlet syndrome and the possible role of botulinum toxin in the treatment of this syndrome. Toxins. 2012;4:1223-1235.
15. Walsh MT. Upper limb neural tension testing and mobilization: fact, fiction, and a practical approach. J Hand Ther. 2005;18:241-258.
16. Sandmark H, Nisell R. Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scand J Rehabil Med. 1995;27(3):131-136.
17. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy.
Spine. 2003;28(1):52-62.
18. Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Mulder PGH, et al. Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions: anatomical and biomechanical aspects. Clin Biomech. 2000;12:9-14.
19. Ide J, Kataoka Y, Yamaga M, et al. Compression and stretching of the brachial plexus in thoracic outlet syndrome: correlation between neuroradiographic findings and symptoms and signs produced by provocation maneuvers. J Hand Surg. 2003;28B(3):218-223.

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  by supersy | 2014-01-03 21:30 | Athletic Training | Comments(0)

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