知ってるようで知らない、McMurray's Testのあれこれ。

Evidenceちょっと齧った人が「イマドキMcMurray'sを使うなんて遅れてるぜ!」みたいなこと言っているのを何度か耳にしたことがありますが、これが常々私、ちょっと疑問だったのです。

私が「どんなspecial testを使っても要はその結果をどう最終診断を下す上で使うかが大事であって、このテストを使うのは無駄、ってことは有り得ないのではなかろうか。どんな質のヒントでもヒントはヒント。数が有るに越したことは無い」というスタンスだからbiasがあるのかも知れませんが、統計的に見てもMcMurray's TestのDiagnostic Valueはそんなに低くないと思うんですよね。

…ともあれ、McMurray's Testは非常に難解なテスト。
バリエーションも数多くあるし、恥ずかしながらどれがオリジナルでどれがModificationなのか私自身もはっきりと区別がつけられない状態だったので、これを機に調べてみました。今回の記事はこのSystematic Literature Review1(↓)を元にまとめてみたいと思います。
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Original McMurray's Test by McMurray2
- Posterior segment of (medial/lateral) menisciをテストするためにデザインされた
- Patient lies in the supine position with the knee fully flexed
 (踵が臀部につくくらい)
- Examiner medially rotates the tibia to test the lateral meniscus
- Repeat with lateral rotation to test the medial meniscus
- By altering the position of knee flexion, the whole of the posterior segment of the cartilage
 can be examined  *Note that valgus/varus force is not even mentioned here
- 陽性:A thud or click, which can sometimes be heard but can always be felt
 *Note that pain, clunk, or pop is NOT listed as a positive sign
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オリジナルのMcMurray's Testは驚くほどシンプル。
膝を最大屈曲して脛骨をくるくる回すのみ。それを、様々な角度で繰り返す。
しかしこの「様々な角度」が具体的にどのくらいの屈曲で繰り返すべきなのかは明記されておらず、何回ほどどの程度の屈曲で繰り返せばいいのかはちょっと疑問が残ります。
陽性の定義も、まとめるとPalpable (maybe audible too) thud or clickで、
痛みについては触れられていないのが特徴です。

Original ?? McMurray's Test in Hing et al1
ここから派生したのか、はたまたただの勘違いなのか…。
今回メインに読んだHing et alの記事によれば、こちらが"The (Original) McMurray's Test, as described in Corea et al3"らしいのですが、私このCoreal et alの記事を読んでみてもこんな記述はどこにもなかったんですけどねぇ…。Hingさんたちが読み間違えたんじゃないかな?
ともあれ、彼らが「オリジナル」として説明しているのは、
- Flex patient's knee beyond 90°、fully IR/ER the tibia on femur
 *IR for lateral meniscus, ER for medial meniscus
- Gradually increase degrees of knee flexion while applying full IR/ER
 progressively load more posterior segments of the menisci
- 陽性:A thud or click palpated at the joint line
 *Again, note that pain, clunk, or pop is NOT listed as a positive sign
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ここで特筆すべきは、90°あたりの膝屈曲から始めて、徐々に屈曲度数を増やしていく、
という手順でしょうか(*本家のオリジナルは最大屈曲から減らしていく)。
Joint lineを触診して…という表記も正式に始めてここで入ります。

Original McMurray's Test II by McMurray4
ちょっとここでややこしくなるのが、先ほどの研究から6年後に発表されたMcMurray氏の記事では、Exam methodの"Manipulation"の記述がちょっと変化しているんですよね。
こんな感じです。
- Patient lies in the supine position with the knee fully flexed
 (踵が臀部につくくらい)
- Examiner medially rotates the tibia and extends the knee
 *to test the lateral meniscus
- Repeat with lateral rotation to test the medial meniscus
- 陽性:"Abnormal click which is painful"
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「最大屈曲から回転(IR/ER)を加え、そこからゆっくりと伸展させていく」
という動きが加わったダイナミックなテストになっています。
大学院時代にかなり読み込んだMageeの教科書にも、
現在私が授業で使っているCookの教科書にもこれと同様の記述が使われていました。
陽性の定義も少しばかり変化が見られます。McMurray氏はこの研究で「損傷の無い半月板がただlooseだというだけで痛みを伴わないclickを起こすことがある。これと区別するためにも、abnormal click which is painfulが陽性として認められるべき」という、「click + pain」を新たに陽性の定義として推奨しています。この描写だと「painless clickや痛みのみの場合は陰性」と考えるのが理に適っていそうです。

Modified McMurray's Test: Adding Valgus/Varus by Anderson & Lipscomb5
この研究では、Valgus/varusを加えた場合のdiagnostic valueはシンプルなMcMurray'sと比べてどうなのか、という比較をしており、The Medial-Lateral Grind Testという新たな名前をつけてその信憑性を測っています。
- Palpate the anterior joint line
- A valgus stress is applied as the knee is flexed to 45°(Fig B)
- A varus stress is applied as it is extended (Fig D)
 *This produces a circular motion of the knee (Fig A-D)
- 陽性:A distinct grinding sensation at the joint line
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このテストの陽性はjoint lineにおける"Grinding Sensation"で、
やはりPainは含まれていません。McMurray's Testと言われて多くの人が想像する、
あのクラシックなcircular motionがここで始めて出てきましたね。

Modified McMurray's Test: Adding Valgus/Varus + Axial Load by Kurosaka et al6
これの更に進化系のようなテストが、The Axially Loaded Pivot Shift Test。
Valgus forceに加えて、Axial loadingをしています。正式な手順は、こんな感じ。
- Patient lies in a supine position with the knee extended
- Valgus force is applied to the proximal tibia with maximum internal rotation of tibia
- Axial compression is added and the knee flexed to 30 and 45° of flexion
- Maintain the axial compression while extending knee fully
- 陽性:Pain along the joint line or a click felt by examiner   
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これ、試験者がjoint lineをpalpateしていないので、
陽性のサインである「click felt by the examiner」は必ずしもjoint lineのclickingではなくても良い、ということになるのでしょうか…。解釈が少し難しいです。

Modified McMurray's Test: Weight Bearing by Akseki et al7
どうせAxial loadを加えるなら、Passiveにやらずに立たせちゃえばいいんじゃない?
と、McMurray'sをWeight-bearingでやってしまったのがEge's Test。
- Patient stands with feet 30-40 cm apart and knees in full extension
- Patient maximally externally rotates the legs and slowly squats, then stands up
 * To test medial meniscus
- Patient maximally internally rotates the legs and slowly squats, then stands up
 * To test lateral meniscus
- 陽性:Pain and/or click
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Modified McMurray's Test: Weight Bearing by Karachalios et al8
もうひとつのWeight-bearingのバージョンがThessaly Test。
こちらは比較的有名になってきてますよね…。Ege's testとコンセプトは一緒です。
- Patient stands flatfooted on the floor
- Performed at 5° and 20°of knee flexion
- Patient rotates knee and body, internally and externally,
 3 times, keeping the knee in slight flexion (5°)
- Repeat at 20°
- 陽性:Joint line discomfort or locking, catching
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試験者は患者の目の前に立ち、バランスを失って倒れることのないよう、手を持ってサポートします。Locking/catchingも陽性のサインに入っているという点が、新しいですね。

そんなわけで…とにかく数多くの種類があることが分かりました。
いやー、でも、McMurray's本家はValgus/Varusアリなのかと思ってました。
*事実、それを"McMurray"として載せてしまっている参考書も少なくありません。
オリジナルは非常にシンプルだったのいうのは大発見。
徐々に、様々な研究者によってValgus/Varus force、Axial load、そしてJoint-line painが加えられていったようです。厳しく言うと、これらは本来のMcMurray'sには当てはまらないのですね。

さて、これだけバリエーションがある中で、一体どれにどういった結論付けをすればいいのか?
冒頭のSystematic Literature Reviewをまとめてみると…

1. McMurray's Testのintertester reliabilityは決して高くない。
 これは、オリジナルはともかく、最近行われている変化形のMcMurray'sそのものが
 複雑な造りをしていることから驚くようなことではない。経験を長く積んでる試験者が
 テストを行ったほうががより正確な結果を生みやすい、という研究もあるが、
 総じて経験と正確さの関係は今のところ証明されてはいない。
2. SensitivityよりはSpecificityのほうが高く、false positiveの可能性は低め=good to rule in。
3. Medial meniscusに対してよりsensitiveだが、Lateral meniscusにはよりspecific。
4. 患者がMeniscal tear以外の怪我も伴っている場合(i.e. ACL tear)、
 テストの正確性は下がるという研究者もいる。真偽はまだ不明。
5. 陽性の定義は様々だが、総じて「pain + click」両方を陽性とした研究結果のほうが
 higher diagnostic valueを示した。
6. 今のところModified McMurray's Test (add valgus/varus and/or axial load)のほうが
 Original McMurrayに比べて優秀であるが、やはり単独で使われるべきものではない。
 かける力を増やせば増やす分、administerも難しくなるためこういった
 Modified versionの研究はこれからも続けられていくべき。

詳細を少し省いて、McMurray関連の全ての研究結果を挙げてみると…
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やっぱり、何度見ても、言うほど悪くはないと思うんですよねぇ。
この数字と上の結論とを総合してみて、私は、
- Good to rule inを念頭に置いて使う(陰性はあまり信頼性無し)。
- Clickのみ、Painのみよりも二つ(Click + Pain at joint line)とも在った場合のほうが信憑性高し。
- ReliabilityとSensitivity/Specificityの丁度良いバランスを見つけなければならない。
 個人的にValgus/Varus + Axial loadをするのは複雑すぎるように感じるので、
 Valgus/Varusのみを加えたModified McMurray'sをこれからやっていこうかな。
 これくらいなら患者の体型に関わらず同様に出来る自信が今のところあるし、
 Axial loadはThessaly Testで補えばよし。
…なんていう感じでこれから役立てていければな、と思っています。
上はあくまで、私の個人的な見解です。
皆様、ご自分のスキルと理解に基づき、一番の実践法をそれぞれ考えてみてくださいまし。
Medial meniscal tearのほうがsensitive、lateral meniscal tearがspecific、
というのも面白い結果ですね。頭の隅っこには置いておきたいな。


1. Hing W, et al. Validity of the McMurray's test and modified versions of the test: a systematic literature review. J Man Manip Ther. 2009;17(1):22-35.
2. McMurray TP. The semilunar cartilages. Br J Surg. 1942;29:407-414.
3. Corea JR, Moussa M, Al Othman A. McMurray's test tested. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy. 1994;2:70-72.
4. McMurray TP. Internal derangements of the knee joint: lecture delivered at the Royal College of Surgeons of England on 15th July, 1948. Ann R Coll Surg Engl. 1948;3(4):210-219.
5. Anderson AF, Lipscomb AB. Clinical diagnosis of meniscal tears: description of a new manipulative test. Am J Sports Med. 1986;14(4):291-293.
6. Kurosaka M, et al. Efficacy of the axially loaded pivot shift test for the diagnosis of a meniscal tear. Int Orthop. 1999;23:271-274.
7. Akseki D, et al. A new weight-bearing meniscal test and a comparison with McMurray's test and joint line tenderness. Arthroscopy. 2004;20:951-958.
8. Karachalios T, et al. Diagnostic accuracy of a new clkinical test (the Thessaly Test) for early detection of meniscal tears. J Bone Joint Surg. 2005;87:955-962.

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  by supersy | 2013-04-23 19:30 | Athletic Training | Comments(2)

Commented by TSUのしょうです! at 2013-04-29 06:59 x
また勉強になりました!ここに来てから、Special Testのspecificity & sensitivityのレベルなどを見るようになり、undergraduateの時よりも少しだけ高いレベルで話ができ始めたかもです。もちろん、まだまだまだまだですが。。。おそらく知ってると思いますが、このアプリ。結構クールです!http://clinicallyrelevant.com/core-clinical-orthopedic-exam/
Commented by さゆり at 2013-05-17 06:58 x
なるほど、appと思うと高いけれど、持ち運びのできる教科書と思えばそうでもないのでしょうか。specificityやsensitivityを理解し、それぞれのspecial testの有効性を知ることも大切ですが、evalで一番必要なのはgood history takingとpalpationの能力だと今でも思っています。あとは、勘、ですかね。

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