Scapular Dyskinesisを診断・理解する。

さて。忘れないうちに書いておきたかったのに、すっかり間があいてしまいました。
2月の後半にうちの学生を対象にしたworkshopを開催したのですが、
そのときに話した、Scapular Dyskinesisについてまとめておこうと思います。
(あっ、ちなみにScapular Dyskinesisを日本語で何と言うかご存知の方います?
調べたのですが分かりませんでした…)
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実際に使用したパワーポイントのスライドも挟みつつ、
講義の内容を要点を絞って振り返ってみたいと思います。
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●Scapulaは動く
Scapula(肩甲骨)と聞くと、皆さん肋骨にどっしり座って動かないもの、
なんていう印象があるかも知れませんが、それは大間違い!肩甲骨って、かなり動くのです。
さて、それでは実際肩甲骨はどのように動くのでしょうか。
胸郭(Rib cage)に対してタテやヨコに滑るようにスライドする、という観点から、
まずは動きを4つに分類できます。
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挙上(Elevation)、下制(Depression)、後退もしくは内転(Retraction or Adduction)、前進もしくは外転(Protraction or Abduction)です。それぞれ、肩を耳につけるように持ち上げる、肩をまっすぐすとんと落とす、肩甲骨同士で紙切れを挟むイメージでくっつける、大きいものを抱えるように腕を前方に突き出す、といった動きです。

●Scapulaはまだまだ動く
シンプルなスライドだけではありません。
肩甲骨は、3つの異なる軸に対して、3つの異なる面で回転をするのです。
ぐるぐる。ぐーるぐる。ああ、目が回る。
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まずは、上方回旋と下方回旋(Upward Rotation and Downward Rotation)。肩甲骨の真ん中を前後に貫くように軸を置き、Frontal plane上で起こる回転です。ん、どっちが上方でどっちが下方なのかって?Glenoidの位置が元になりますので、回転が終わってGlenoidが上向きになっていれば上方、下を向いていれば下方と判断していただいて大丈夫です(↓)。
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で、この上方・下方回旋。肩の屈曲中にどういったタイミングでどの程度起こるか、というのを表したグラフがこちら(↓)です。とりあえず点線は無視して、実線のみご注目下さい。腕を脇に休めている開始位置(Resting position)ではもともと肩甲骨は左右に偏ることなく直立した状態で(2°±5°)、腕を上げるにつれ、その屈曲に比例してほぼまっすぐ直線的に上方回旋(UR)が起こっているのが分かります。屈曲が最大に達するときには上方回旋も最大の約50°に。下降時も同様で、最大屈曲から伸展へ持っていくと、ゆるやかに継続的に下方回旋(DR)が起こります。
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で、次は外旋と内旋です(↑)。英語だとExternal & Internal Rotation of the Scapula。
地面に垂直な軸を中心にTransverse plane上を手のひらをひらひらと返すように回ります。ご存知のように、肩甲骨はそもそもScapular planeと呼ばれる独自の面に位置しており、Restingの状態でおよそ30-45°ほど内旋しています。FrontalとSagittal Planeの中間に斜めに位置している感じですかね。
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この外旋(ER)・内旋(IR)が肩関節の屈曲と共にどのように変化していくのか?
動きの量に関するグラフはこちら(↓)。IRした状態から、最初にぐぐっとさらにIRして、
90°の屈曲を越えたあたりから一気にERしていくのが分かります。最大ER時にも相対的にはまだIR状態にあり(27°ほどでしょうか)、そこから腕を下降させるにつれ、今度はすとーんとIRが起こり、その角度は最大45°まで、そして最後にまたslight ERが起こると言う、グラフで見ると「W」の字のような形になっています。
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ちなみにIRの度合いが過ぎるとmedial borderが胸郭から浮き上がってしまってScapular Wingingになるわけですが、これについては以前まとめたので、興味のある方はこちらをどうぞ。

さて、最後の回転は肩甲骨の前傾・後傾(Anterior and Posterior Tilt)です。
文字通り、肩甲骨が前に傾いたり後ろに仰け反ったりするような動きです(↓)。
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同様に、屈曲時の前傾(AT)・後傾(PT)の変化を見てみましょう。
グラフ(↓)を見ると、屈曲が増えるにつれ後継が3段階で起こっているのが分かるかと思います。
    0-60°の屈曲時:比較的速いペースで後傾
    60-120°:ゆるやかに後傾
    120°-max:急激に後傾
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色を入れるとこんな感じ(↓)
    0-60°の屈曲時:比較的速いペースで後傾
    60-120°:ゆるやかに後傾
    120°-max:急激に後傾
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腕を軽く上げたり回したりするだけでも、肩甲骨は胸郭に対して複雑に、multi-planeで動いていることが分かります。アスレティックトレーナーとして、肩甲骨がどの軸に対してどういうタイミングで動くのが「普通」なのかを知っておくことは非常に大切です。特に3つの回転: 規則性のあるUR、「W」で起こるER、そして三段階に変化するPT。
慣れるまで様々な人の肩関節&肩甲骨の動きを見て、目を鍛えましょう。

で。

ようやくここで本題です。
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●Scapular Dyskinesis
Scapular Dyskinesisの定義から入ると、b0112009_23572241.jpg"The term given to visible alternations in scapular position and motion patterns, which have been associated with shoulder injury - such as instability, rotator cuff (RC) tears, impingement syndrome etc"
ここで注目すべきは"visible(目に見える)"肩甲骨のポジション・動きの逸脱だ、ということ。例えば右の少年は右肩をabductしようとしているわけですが、URが十分に行われずに恐らくsubacromial spaceがどんどん狭くなり、棘上筋腱を圧迫。それを補おうと肩甲骨そのものを挙上してしまっているのが如実に確認できます。

こういったcompensationを日々の動きの中、
もしくはスポーツのパフォーマンス中に繰り返していれば、肩甲骨周りのどこかに少しずつ、unusualなストレスが蓄積されることになり、結果、怪我につながることは十分に考えられるわけです。
GHにinstabilityがある、Subacromial impingement syndromeがみられる、
というと、ATの学生は肩関節の評価・治療ばかりに走りがちですが、
問題の根本は肩関節の「足場」である肩甲骨が理想通りに動けていないからだ、という可能性は十分にあります。「足場」が足場としての機能を果たせておらず、ぐらぐらふらふらしているから、GHたちがそれを補うために頑張りすぎてしまっている、と。こういった場合、GHをいくら頑張って治療・リハビリしたって見られる改善には限界があることでしょう。しっかり「根本」の問題をrecognizeし、それに向かってアプローチすることがとってもとっても大事です。
ここんとこ、undergradレベルの学生だとちゃんと教えてもらえなかったりします。

●Clinical Exam
Scapular Dyskinesisを正しく診断するために、
幾つもの手段が提案されてきました。b0112009_0235426.png一番原始的な方法は、「目を使って見る!」
いわゆる、visual observationというやつです。

<Postural Observation>
まず単純なのが、患者をなるべく普通に立たせて、その姿勢を見る。
例えば、右の写真(→)はForward head postureですが、首を前に突き出す動作に伴い、肩甲骨が通常(左→)に比べて更に前傾、内転、そして前進してしまっているのが良く分かります。
ScapulaのResting positionがそもそもズレてしまっていると、そこから始まるMotion Patternも正常なわけがありません。

<Static Measurement - Lateral Scapular Slide test>
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こちらはテープメジャーを使って、「Inferior angleから同レベルのSpinous processまでの距離を測る」という単純明快なテスト。Resting position(肩をリラックスさせ、腕を両脇に下ろした状態)と、45°(手を腰に当てた状態)、それから90°(腕を床に水平になるまで上げる)でそれぞれ測り、左右差が大きければ陽性になります。
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テープさえあれば特殊な技術が無くても可能な、簡単なテストです。…が、信憑性はどうでしょう。陽性と考えられるには1cmから1.5cmの左右差があった場合ですが、どちらの数字も統計的には思わしくありません。原因として、
  1) 左右に同じ程度の異常があった場合、「左右差」が出ない可能性が。
  2) Scapular Dyskinesisというのはmulti-planeで起こる、3-Dの異常。
   平面(2-D)で測るには限界がある。
などの要素が考えられます。特に(2)に関しては、肩甲骨の異常は動いているとき、特に腕を下げる際に顕著になりやすいので、こういったStaticなテストでは正確に測りたいものを測れているかには疑問が残ります。

<Scapular Dyskinesis Test>
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それじゃあもっとDynamicな動きを見てみようぜ!と考えられたのがこのテスト、その名もそのまんま、Scapular Dyskinesis Test。患者に重りを手に持たせ(1-5 lbsのごく軽いもの。これは体重に比例したほうが良いという研究者もアリ)…
 1. 親指を上にしてダンベルを持ち、3秒間数えながら出来る限り高く両肩関節を屈曲する。
 2. 同様に、3秒数えながら腕を下げる。
 3. これを5回繰り返す。
Examinerは患者の後ろに立ち、肩甲骨の動きを肉眼で観察します。
ビデオ撮影をした上で肉眼で確認してもオーケーです。
Positive Test: Abnormal motion (scapular winging) or dysrhythmia
Wingingはもちろん、Premasure、excessive、stutteringな動きが上下運動と同時に起これば陽性とみなされ、Scapular Dyskinesisあり、という結論になります。上の動画なんか、まさに陽性ですね。これ、一番最初に提唱したKibler氏は、「観察に基づいて患者のscapular dyskinesisをサブカテゴリーに分類すべし」なんてやっていたんですが、、、詳しくは省きますがそのsubtypeというのがちょっと複雑で、confusing以外のナニモノでもなかったんです。これではinter-rater reliabilityが低い、ということで、後にMcClure氏とUhl氏が「単純に、yes, it's abnormalか、no, it's not abnormalでいいんじゃね」とシンプルバージョンに変更して、現在に至ります。この変更のお陰で、inter-rater agreementは79%に上昇しました。
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さて、じゃあその動きが「異常であるか否か」という判断は何に基づいてすればいいのか?
  1) 理想(Ideal)と比べる(i.e. 前述した3種類の回転が正しいタイミングで起こっているか)
  2) 健側と比べ、非対称であるかどうかで決める
  3) 何度か回数をやらせることで、inconsistencyを見つける
   (i.e. 特に筋肉が疲れてくるとリズムが崩れ易い)
研究4によれば、Scapular Dyskinesis患者(点線)と健康な被験者(実線)との違いが最も顕著に出るのはUpward rotation (↑右グラフ)。そもそもResting Positionが9°ほどDownward rotationをしたところから始まっていて、その差は120°あたりまで解消されないまま(そこからMaxに持っていく最中に不思議と"catch up"し、最終的な辻褄は合うのですが)。
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少し冒頭でも触りましたが、十分なUpward rotationが欠けているとSubacromial impingement syndromeの原因に特になりやすいんです。そして、あれあれ、よく考えてみるとImpingementの痛みの典型は"Painful Arc"―棘上筋腱が構造上最も肩峰突起に近づく、60~120°の間(↑の赤部分と←写真)での痛み。丁度これは、SD患者が"catch up"する前にあたり、まだまだUpward rotationが十分に出来ていない箇所と一致します。もしかして、これが多くの患者の痛みの原因となっているのでしょうか。
 
●Asymptomatic Scapular Dyskinesis is a common finding
しかし、Scapular Dyskinesisは偏平足等と似ていて、持っているから悪!というわけでは必ずしもありません。肩甲骨の動きが鈍いからって、痛みが必ず出るわけではないからです。
こうなると、仮にScapular Dyskinesisを患者に見つけても、
以下のことを考えなければいけなくなってきます。
 1. 患者がScapular Dyskinesisをexhibitしているが、
  今のところ特に大問題ではなさそうだし、それを治療する必要・メリットはあるのか?
 2. 患者がScapular Dyskinesisをexhibitしていて、実際に痛みもあるが、
  「Scapular Dyskinesisとこの痛みは直結しており、これを治せば痛みも治る」
  とどうしたら断言できるのか?
という次の課題が出てくるわけです。
さて、これらをクリアするにはどうしたら良いのでしょう?

●Manual Correction
で、ここで注目すべきはちょっとnatureの異なるSpecial Test、
Manual correctionのテクニックです。

<Scapular Assistance Test>
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Upward rotationが十分に起きないなら無理矢理起こさしてしまえばいいじゃないか!
という大胆な試みのこのテスト。ExaminerがInferior angleとSuperior angleの両方を手で包むように抱え、患者の自発的arm elevationと同時に肩甲骨を手を使ってPosterior tile & Upward rotateをアシスト、促進してやる、というテストです。つまり、Examinerの手がSerratus anteriorとLower trapeziusの役割を果たすわけですね。これらの動きを「手伝って」やることでSubacromial spaceがrestoreされますから、痛みがなくなれば陽性。まさに痛みの原因はlack of UR & PTだったんだね、リハビリではそこを重視していこう!という考え方ができます。

<Scapular Retraction / Reposition Test>
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こちらも非常に似たコンセプトですが、ちょっと違うことを行う二つのテスト。まずは、Scapular Retraction Test(↑スライド右の写真ふたつ)から。このテストは「Protracted ScapulaではRCのactivationが23%ほど下降する」という研究結果に基づき、Examinerの手を使って肩甲骨のmedial borderをそのまま丸々がっつり固定して、Retracted positionで動かないようにしちゃおうぜ!というもの。こうすることでRCの筋力がよりoptimizeされ、屈曲中に患者が自力でGHをstablizeすることが可能になる→痛みも和らぐのでは、というのが狙いです。
Scapular Reposition Test(↑スライド写真左)は、「別に思いっきりRetractした状態で固定しなくてもいいんじゃね?どっちかっていうPosterior tiltとExternal Rotationを促進させようや」という少し異なるコンセプト。両手でぎゅぎゅっと固定するのではなく、指先をAC jointにひっかけるイメージで、Inferior angleに向けて手のひらと前腕を斜めに置きましょう。この時、前腕や手のひらではそれほど圧迫をせず、どちらかというとこれらが「mainly a proprioceptive reminder for maintaining the scapular position」として働くように軽めに文字通り「置く」イメージで。患者が屈曲を行うときに、AC jointを後方に引っ張ってPosterior tiltとExternal rotationをサポート。これで痛みが軽減されたかチェックします。

これらのテスト全て、「痛みや症状が軽減されれば、Scapular Dyskinesisがそれらの症状の原因だったと結論付けられる」「なので、治療・リハビリではそこを重点的に」という根拠付けが出来ます。盲目的に痛みのみを治療するのではなく、この結果に基づきOveractiveになっている筋肉をrelease・inhibitしたり、弱くなっている筋肉をactivateしたり、というより直接的で限定的なアプローチができるというわけです。
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最後に、面白いと思ったのでこれも。
Scapular Reposition Testが非常に効果があり、且つ常にmanual facilitationがないと身体がすぐにそれを忘れてしまい、自発的にその姿勢を保つのが難しい、なんていう患者さんはテーピングやブレースを試してみるのもいいかも知れません。ここらへんはもうちょっと研究が必要な分野ですが、テーピングやブレースが前述のSpecial Testの「Examinerの手」の役割を果たし、実際に症状を和らげたという報告が最近発表されたりしています。

…という、まぁ非常に基本的な内容だったのですが、うちの学生らが上肢評価の授業でこれらを一切習わなかったようだったので、こんな感じでカバーしてみました。
Scapular Assistance/Retraction/Reposition Testの統計は今のところ発表されているものはありません…が、実際にActive Shoulder Flexionで痛みのある学生なんかを実験台に試させたりすると、痛みが嘘のように消えたりして面白いもんです。筋力が上がった、という実験結果もあります。

個人的に私はここからさらに一歩二歩踏み込んで、
横隔膜・胸郭(Rib cage)のpositioningが原因で肩甲骨が胸郭にしっくり座れていないことがあるのではないか→先に診るべきはむしろこっちかな、という考え方になってきていますが、ね。
いやはや、Kinetic Chainを追っていくと、キリがないです。
でもこれでうちの学生たちがもうちょっと広い目を持って怪我の評価をしてくれるようになれば幸いです。事件は必ずしも現場では起きていなかったりするのでね。

1. Kibler WB, Uhl TL, Maddux JW, et al. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:550-6.
2. McClure P, Tate AR, Kareha S, et al. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 1: reliability. J Athl Training. 2009;44(2):160-4.
3. Uhl TL, Kibler B, Gecewich B, et al. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis. Arthrosco: J Arthroscopic Related Surg. 2009;25(11):1240-8.
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11. Lewis JS, Wright C, Green A. Subacromial impingement syndroms: the effect of changing posture on shoulder range of movement. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:72-87
12. Greig AM, Bennell KL, Briggs AM, et al. Postural taping decreases thoracic hyphosis but does not influence trunk muscle electromyographic activity or balance in women with osteoporosis. Man Ther. 2007;13:249-57.

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  by supersy | 2013-04-04 17:30 | Athletic Training | Comments(0)

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